Clinic of the Thyroid

Что представляет собой щитовидная железа (щитовидка)

Щитовидная железа (лат. glandula thyroidea) ― это эндокринный орган, участвующий в регуляции двух важнейших процессов организма: основного (т.е. энергетического или калоригенного) и кальциево-фосфатного обмена. Находится под контролем и регуляцией со стороны нервной системы и передней доли гипофиза (ТТГ). Индивидуальное строение щитовидной железы и её взаимосвязи с другими органами и системами в организме влияют на развитие и течение болезней.

Щитовидная железа (ЩЖ) представляет собой непарный орган, состоящий из двух частей: правой и левой долей, обычно соединённых в центральной части перешейком. Щитовидка располагается в передней части шеи, охватывая трахею с двух сторон объёмными долями, а спереди ― перешейком.

Кнутри от железы находятся кольца трахеи, сбоку сонные артерии и ярёмные вены, а спереди мышечные образования, соединительнотканные перегородки и кожа с подкожной клетчаткой. Расположение ЩЖ сравнительно близко к поверхности позволяет хорошо пальпировать орган. Такая особенность удобна для ультразвуковой диагностики.

От времени формирования (во внутриутробном периоде) щитовидной железы и в течение жизни закономерно изменяется её общее и микроскопическое строение. В некоторые периоды жизни такие преобразования значительно выражены.
 Наверх 

Строение (анатомия) щитовидной железы

Щитовидная железа является объёмным органом. Это важное замечание! Каждая доля железы объёмная и формой напоминает язык. Ошибочное сравнение щитовидной железы с бабочкой усложняет понимание изменений в железе и принципа ультразвукового исследования (УЗИ). Важно помнить, что бабочка ― это преимущественно плоский объект (2D), а щитовидная ― объёмный (3D).

Объём железы представляет собой важный ориентир для клинической диагностики, поскольку указывает на величину компенсаторное напряжения. Согласно исследованию, проведенному в «Клинике щитовидной железы» доктором А.В. Ушаковым, доказано, что в норме у женщин оптимальный объем щитовидной железы составляет 7-8 мл, а у мужчин ― 9-11 мл. Увеличение железы на дополнительно на 2-4 мл физиологично, и может происходить при энергозатратных условиях (при беременности, при менструации, зимой…). Эти дополнительные 2-4 мл являются естественным физиологическим буфером. Дальнейшее увеличение объёма щитовидки связано с распространённой (диффузной) и узловой гипертрофией, и обозначается в диагнозе понятием зоб или струма.

Устаревшие нормативы щитовидного объёма (до 18 мл и 25 мл для всех женщин и мужчин), предложенные доктором Gutecunst R. И соавторами (1988) являются искажёнными и ложными. Это обстоятельство доказательно пояснено в статье А.В. Ушакова «Искажение максимальной нормы объёма щитовидной железы у взрослых» (2016).

Каждая доля щитовидной железы охвачена тонкой капсулой из соединительной ткани. Имеется два листка такой капсулы, между которых залегают густые сплетения нервов и сосудов. Внутренний листок капсулы местами проникает во внутрь, увлекая с собой нервно-сосудистые сплетения, и делит перегородками внутри каждую долю на большие и меньшие части. Соединительнотканные перегородки имеют индивидуальное проявление ― больше или менее выражены.

Меньшей анатомической частью является долька. В её состав входит несколько десятков фолликулов, образований, состоящих из клеток, охватывающих коллоид. Дольки определяются при УЗИ. Фолликул ― понятие гистологическое и исследуется под микроскопом. Фолликулы представляют собой сфероподобные элементы, состоящие по периферии из эпителиальных клеток и внутреннего коллоидного «озера».

Щитовидная железа имеет наиболее обильное кровообращение по сравнению с другими органами. Например, плотность сосудистой сети и интенсивность кровотока здесь больше в 4 раза, чем в почках. Это обстоятельство связано с важным значением щитовидных гормонов (Т4 и Т3) для организма и потребностью в интенсивном образовании этих гормонов. При усилении напряжения щитовидной железы (например, при гипертиреозе) кровоток в ней значительно активизируется, что заметно при УЗИ.

Нервная сеть проникает в ткань щитовидной железы вместе с сосудами (в 95-97%) и отдельно от них. Нервы разветвляются на мельчайшие и непосредственно контактируют с клетками железистой ткани. Это обстоятельство, согласно биологической аксиоме И.М. Сеченова, чётко указывает на ведущее значение нервной регуляции в деятельности щитовидной железы. В регуляции деятельности щитовидной железы преимущественно принимают участие симпатические и парасимпатические нервные образования.

Позади каждой доли ЩЖ (щитовидки) имеются по 2-4 маленьких образования ― околощитовидные железы. Некоторые паращитовидные железы могут углубляться в ЩЖ и даже полностью располагаться внутри ее долей (Эта особенность важна для дифференциальной диагностики при аденоме околощитовидной железы). Ещё кзади находятся поперечные отростки шейных позвонков. Справа и позади правой доли располагается пищевод. Над железой ― щитовидный хрящ.

Возрастные типы строения щитовидной железы

На основании исследований строения ткани щитовидной железы в разнее возрастные периоды профессор В.И Пузик (1951) выделил 7 основных гистологических вариантов устройства органа.

1. Эмбриональный тип Железа имеет мелкие фолликулы, без коллоида и малым количеством, с развитой рыхлой соединительной тканью обильным кровотоком. Наблюдается от в течение первых месяцев после рождения и постепенно меняется.

2. Первого года жизни Присутствует неравномерность фолликулов в центре и по периферии долей щитовидной железы, с активным кровотоком.

3. От 1 до 3 лет Выравнивание размеров и формы фолликулов в разных частях железы, чётко формируется соединительнотканная основа железы.

4. От 3 до 7-8 лет Рост железы. Увеличение размеров фолликулов ткани и формирование их однотипности. Развивается магистральный тип организации кровотока.

5. От 9 до 13-14 лет Активизация процессов в связи с усилением развития организма. Значительное физиологическое увеличение и рост фолликулов. Нестабильность коллоидного состава (глыбчатость, жидкий характер).

6. Начальный взрослый тип Уравновешиваются процессы истощения -восстановления ткани железы. Наблюдается равномерное распределение фолликулов и их форм, густой коллоид, мало выраженная и равномерно расположенная соединительная ткань внутри железы.

7. Старческий (иволютивный) тип Уплощение клеток фолликулов, уменьшение коллоида, истощение и атрофия фолликулов преобладание лимфоидной ткани – при общей нормальной организации железистой ткани.

Все указанные варианты строения ткани железы прямо связаны с интенсивностью процессов в организме человека.

Узловой процесс (зоб) щитовидной железы

Присутствие узлов в щитовидной железе принято называть узловым зобом. В «Клинике щитовидной железы» малые узлы обозначаются, как «узловой процесс». Это условие связано с тем, что малые узлы (с наибольшим размером до 10 мм) не влияют на объём железы. Лишь средней величины узлы (особенно при 2-3 и более таких узлах) и особенно крупные узлы (более 30 мм по одному из размеров) допустимо обозначать понятием «узловой зоб» – увеличение объёма за счет узловой ткани.

Статистически выявлено, что около 96% всех узлов в железе являются доброкачественными. Их образование связано с определённым (сегментарным) устройством ткани и интенсивной локальной стимуляцией отдельного сегмента со стороны периферических нервных центров. Биологический механизм образования узлов впервые раскрыт и опубликован доктором А.В. Ушаковым («Восстановление щитовидной железы» (2008) и «Доброкачественные заболевания щитовидной железы» (2013)).

Узлы в 2-4 раза чаще выявляются у женщин, и распространены в популяции около 20-65%. Морфологически заболевание проявляется в локальном (местном) или диффузном (общем) увеличении объёма и количества структурных единиц железы ― фолликулов, своеобразных кирпичиков, из которых построено здание этого эндокринного органа. Сравнительно часто, изменение состояния этих структурных элементов связано с функциональным напряжением в ответ на потребность организма в гормонах, продуцируемых ЩЖ.

Все узлы претерпевают стадийное изменение. Описание стадий узлов щитовидной железы впервые было представлено и обосновано А.В. Ушаковым (2008-2015). В «Клинике щитовидной железы» различают следующие узловые стадии: развития, истощения (начального, умеренного, значительного) и рубцевания. Понятие о стадийности в данном случае очень важно, поскольку тактика лечения прямо зависит от стадии узлов. Кроме того, узловой процесс имеет другие клинически важные характеристики ― по локализации отношению к доле, степени истощения, интенсивности течения и пр. (все особенности раскрыты в «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы» А.В. Ушакова (2010- 2017)).

Диффузный процесс щитовидной железы

Под «диффузным» специалистами понимаются распространенные изменения в ткани, не отграниченные капсулой или иным образом, характерным для локального (узлового) процесса.

Существует всего четыре варианта часто встречающихся диффузных изменений:
1. Деструктивные (разрушительные), при которых от перенапряжения и истощения погибают клетки и фолликулы;
2. Инфильтрационные (проникающие), при которых в ткань железы интенсивно и большем количестве проникают клетки иммунной системы (лимфоциты);
3. Соединительнотканные, связанные с усилением образованием в прослойках внутри железы;
4. Сосудистые, проявляющиеся в разной степени выраженности активизацией кровотока или его уменьшением.

Все эти изменения определяются при УЗИ щитовидной железы. Они могут по-разному сочетаться, иметь характерное расположение и разную выраженность. Поэтому должны полноценно описываться специалистами в протоколе УЗИ.

Все они обратимы. Вместо разрушенных от истощения клеток и фолликулов могут формироваться новые за счёт регенерации ткани. Иммунная система своими клетками (лимфоцитами) наводит порядок в железе, удаляя разрушенные элементы её ткани и способствуя регенерации. По мере восстановления иммунные клетки покидают ткань щитовидной железы. Соединительная ткань помогает питанию клеток щитовидной железы и потому может увеличиваться при перенапряжении, но уменьшается количественно при восстановлении.

Состояние сосудов и активность кровотока прямо связана с выраженностью функционального напряжения ткани щитовидной железы. При уменьшении стимуляции железы со стороны нервной системы и гипофиза (ТТГ) кровоток оптимизируется.

Развитие заболевания и связь с обеспечением йодом

Изменение ткани железы (образование узлов или диффузный процесс) может происходить не только при дефиците поступления йода, но и при достаточном (физиологическом, 50-100-150 мкг/сут) уровне йода.

Щитовидная железа может ответно изменяться: 1. При крайне недостаточном поступлении йода в организм (это эндемический зоб; его предупреждение и лечение связано с назначением препаратов йода);
2. При поступлении умеренной физиологической нормы йода в случае дополнительных неблагоприятных условиях (заболеваниях, психических нагрузках, холоде, недостатке питания и пр.). Этот вариант возникает при дефиците компенсаторных возможностей организма и щитовидной железы.
3. При оптимальном (совершенно достаточном) поступлении йода в организм, но крайне высоком функциональном напряжении железы в ответ на изменения в организме.

Да, йод влияет на состояние железы. Но низкий уровень йода не играет абсолютной определяющей роли в развитии узловых и диффузных изменений ткани. 25% населения, страдающих заболеваниями щитовидной железы, проживает в местности, где проводится йодная профилактика, а индивидуальные йодные добавки далеко не всегда полностью устраняют проявления болезни.

На фоне достаточной (!) йодной насыщенности, изменения в щитовидке происходит при повышенной функциональной нагрузке. Поскольку, основной (главной) функцией ЩЖ является регуляция энергетического обмена (в различных клетках и органах), называемого также калоригенным (это та сторона обмена веществ, которая относится к области калорий, получаемых организмом из пищевых продуктов и собственных запасов, и используемых клетками органов для своих нужд), то при заболеваниях внутренних органов и состояниях с энергетической недостаточностью нарастает потребность в гормонах щитовидной железы.

Первоначально повышенная нагрузка по выработке гормонов скомпенсирована, не проявляется изменениями в железе и какими-либо признаками. Позже, для выполнения задач по производству гормонов, преобразуется её ткань, развивается общее и/или локальное увеличение фолликулов, тем самым формируя диффузный и/или узловой процесс.

У пациентов с этими изменениями, как правило, выявляют эутиреоидное состояние, т.е. нормальное количество гормонов (ТТГ, Т3св. и Т4св.). Появление изменений уровня гормонов в сочетании с дополнительными признаками может свидетельствовать о переходе в состояние субкомпенсации (т.е. большего дефицита функциональных возможностей). При этом, изменения (повышение) количества гормона гипофиза (тиреотропного гормона ― ТТГ) является закономерным, поскольку он стимулирует деятельность ЩЖ. Увеличение ТТГ (при нормальном или уменьшенном количестве щитовидных гормонов) называется гипотиреоз. При восстановлении её деятельности уровень тиреотропного гормона нормализуется.

Таким образом, основой рассматриваемого состояния щитовидки является напряжение её функции в ответ на потребности организма.

Этому способствуют:
• заболевания внутренних органов;
• наследственная и/или приобретенная энергетическая (калоригенная) недостаточность;
• зобогенные факторы окружающей среды (вещества определённых продуктов питания и некоторые вещества окружающей среды).

Диагностика заболевания щитовидной железы

Диагностика должна быть направлена на оценку:

  • состояния самой щитовидной железы;
  • щитовидного гормонального обмена;
  • состояния органов и систем, функционально взаимосвязанных с деятельностью ЩЖ.


  • С этой целью применяются обязательные и дополнительные способы диагностики. К обязательным способам относятся: расспрос, анализ крови, УЗИ, термография, а к дополнительным ― цитологическое исследование биоптата узлов, сцинтиграфия, МРТ или КТ.

    При этом заболевании оценивается история его развития (анамнез), производится пальпаторное исследование, изучается уровень гормонов (ТТГ, Т4св., Т3св., Т4общ. и др.), антител и иных показателей.

    Важной составной частью современной диагностики является зрительная оценка изменений. С этой целью применяют сцинтиграфию (определяет уровень насыщенности радиоактивным йодом или пертехнетатом ткани ЩЖ, т.е. активность ткани), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Обычно, клиницисты чаще применяют УЗИ в качестве первичного и основного метода диагностики. Этот способ позволяет определять размеры, расчитать объём железы и её узлов, оценивать их состояние, в том числе вероятность злокачественности.

    Сцинтиграфия определяет активность её элементов, но не часто (как предполагали ранее) позволяет достоверно утверждать присутствие злокачественности. КТ и МРТ применяют при состояниях, сопровождающихся симптомами сдавления верхних дыхательных путей. Среди названных методов визуализации УЗИ рассматривается как наиболее дешевый, и потому распространённый и применяемый при контрольных исследованиях.

    Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), называемая также пункционной биопсией, представляет собой направленное изъятие элементов ткани щитовидной железы с помощью специального шприца для последующей цитологической оценки полученного материала (под микроскопом). Это наиболее объективная оценка доброкачественного состояния узлов щитовидки. Поэтому некоторые специалисты считают, что ТИАБ в большинстве случаев должна проводиться в первую очередь. В нашей стране (судя по практике) ТИАБ назначают и проводят только при подозрении на вероятность рака. Слабой стороной этого метода является не абсолютная точность попадания в узел и низкая вероятность изъятия соответствующих клеток. Поэтому чувствительность и специфичность ТИАБ в отношении рака ЩЖ составляет 83 и 92% соответственно.

    Современные особенности диагностических выводов после биопсии и цитоисследования способствуют увеличению назначений операций. Врачебными рычагами в данном случае являются неточность формулировки «фолликулярная опухоль» и статистическая оценка по американской классификации Bathesda.

    Злокачественность узлов щитовидной железы

    По данным различных статистических исследований, вероятность злокачественности одиночных пальпируемых узлов приближается к 5%. В связи с этим, хирургами предлагается удаление всех без исключения узлов, а терапевтами-эндокринологами предпочитается преимущественно консервативный путь лечения, с выбором операции в качестве крайней меры. В пользу злокачественности узла могут (но не абсолютно точно) свидетельствовать недавнее его появление и быстрый рост, определённые признаки при УЗИ и выводы цитологического исследования.

    На возможность и вероятность злокачественности указывают предшествовавшие частые рентгеновские облучения головы и шеи, а также присутствие случаев рака (чаще медуллярного) среди членов семьи. Узлы в щитовидке у детей и у лиц старше 60 лет (особенно мужчин) чаще бывают злокачественными.

    Охриплость голоса при узловом процессе далеко не всегда рак, а внезапные боли и беспокойства (ком в горле, першение, осиплость голоса) в шее чаще не рак.

    Лечение щитовидной железы

    Лечение при узловом и диффузном зобе щитовидной железы должно быть направлено на уменьшение функциональной нагрузки на этот орган. Это позволит ей, работая в обычном режиме, не привлекать свои дополнительные возможности (не перенапрягать избыточно клетки) и восстанавливать свою ткань за счёт регенерации. Всегда лечение должно быть нацеленным на основу болезни.

    Вместо указанного, эндокринологи, как правило, назначают гормональные препараты в качестве заместительной помощи (не лечения). Иногда назначение таких препаратов обосновывается обратной связью с гипофизом, гормон которого (ТТГ) стимулирует деятельность щитовидной железы при уменьшении её функции. Некоторые специалисты считают, что именно поэтому её ткань преобразуется (появляется увеличение и узлообразование), и ошибочно акцентируют внимание в лечении именно на подавление образования ТТГ.

    Иначе: во всём мире распространена тактика американских специалистов, предлагающих «лечить ТТГ» вместо лечения организма. Эндокринологи стремиться довести ТТГ до «нормальной нормы», назначая пациентам гормональные средства даже при полноценном количестве щитовидных гормонов (Т3св. и Т4св.). Стремление лечить бланк анализа крови вместо пациента существенно не изменяет состояние щитовидной железы. В результате железа не восстанавливается. Поэтому врачи сообщают о необходимости принимать гормональный медикамент всю жизнь.

    Иначе: если не лечить (т.е. не восстанавливать ткань), то результата излечения не будет, поэтому помощь гормонами будет пожизненная.

    При употреблении гормональных препаратов всё то, из-за чего щитовидная железа пришла в изменённое состояние продолжает оставаться в силе, а сам организм требовать большее количество гормонов. Пациенты вынуждены увеличивать дозу препарата. По мере увеличения потребности в гормонах, и при увеличении введения их извне (с препаратами) происходит постепенное уменьшение деятельности и количества ткани щитовидной железы, с возможностью полной атрофии органа.

    Применение гормональных препаратов может быть обоснованным в качестве временной меры (для оценки состояния щитовидной железы, поддержания её в условиях невозможности проведения иного лечения, с диагностической целью и в период проведения основного лечения) или в связи с хирургически удалённой щитовидкой (по причине, например, злокачественности узла). В последнем случае, употребление гормональных препаратов становится обязательным всю оставшуюся жизнь. Только без щитовидной железы (или её значимой части) гормональная помощь должна быть пожизненной.

    При этом важно помнить, что приём значительных доз гормональных препаратов ускоряет потерю костной массы (т.е. способствует остеопорозу) и может приводить к изменениям в клетках сердца, увеличивая к пожилому возрасту риск фибриляции предсердий (состоянию, граничащему с остановкой сердца). Продолжительное употребление щитовидных гормональных средств в больших дозах (75-100 мкг и более), независимо от массы тела и возраста, способствует и ведёт к атрофии ткани железы. Так происходит при многолетней заместительной гормональной помощи.

    Удаление узлов (не редко, всей доли) не исключает функциональной нагрузки на щитовидку, то есть не исключает того, из-за чего щитовидная железа пришла в такое состояние. Поэтому изменение в оставшейся части железы продолжается.

    В ряде случаев (например, злокачественность процесса) операционный метод вынужденно показан. В этом случае из «двух зол» выбирают меньшее (хронический приём препаратов). Важно определить истинное показание к операции. Эндокринологи-терапевты обычно перекладывают свою ответственность в выборе операционного лечения на хирургов-эндокринологов. К сожалению, не все хирурги добросовестно относятся к оценке показания к операции. При диагностике в нашей «Клинике щитовидной железы» часто приходится видеть необоснованное назначение удаления железы.

    +7 (495) 346 20 38
    Ответы на вопросы