Clinic of the Thyroid 

TI-RADS в диагностике рака щитовидной железы

Зачем нужна система TI-RADS?
История TI-RADS
Система ACR TI-RADS
Система EU TI-RADS
Советы пациентам по TI-RADS
УЗ-признаки рака узлов щитовидной железы

TI-RADS (Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory) ― это система оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы для отчета о вероятности злокачественности (рака) и показания тонкоигольной пункционной биопсии. Эта система обладает признаками классификации и помогает унифицировать вывод о вероятности рака щитовидной железы и выбора диагностической тактики для врачей разных специальностей. Существуют разные национальные системы TI-RADS, отличающиеся алгоритмом оценки и заключением.

 

Зачем нужна система TI-RADS?

Проще говоря, система TI-RADS создана для упрощения ультразвуковой диагностики рака узлов щитовидной железы. TI-RADS даёт возможность любому врачу УЗД и эндокринологу одинаково оценивать вероятность рака и своевременно проводить дополнительное исследование ― пункционную биопсию.

Система TI-RADS ― это алгоритм (или последовательность выводов) ведущий к заключению о риске злокачественности и выбору показания к пункции узла железы. Этот алгоритм уменьшает возможность врача ошибиться в диагностике признаков рака при УЗИ, но не исключает такую вероятность. Можно сказать, что TI-RADS ― это система защиты от дурака, т.е. малоопытного или невнимательного врача.  
 Наверх 

История TI-RADS

Исследователи накапливали знания об ультразвуковых признаках рака узлов щитовидной железы. Поэтому требовалась их систематизации, удобная для практического применения.

Впервые такую систему предложил в 2009 году E.Horvath с соавт. Они создали TI-RADS по аналогии с уже существовавшей системой УЗИ рака молочных желез (BI-RADS). Предложенная E.Horvath с соавт. система TI-RADS оказалось громоздкой и сложной для использования, поскольку каждый вариант этой системы показывал совокупность признаков (паттерн), встречающихся в других вариантах.

Улучшить TI-RADS удалось в 2011 г. J.Y.Kwak и соавт. Эта система имела 6 вариантов TI-RADS, включая безузловое состояние щитовидной железы, а сами варианты и подварианты различались по количеству признаков рака. Эта более удобная система продержалась относительно долго. Почти до 2018 года включительно. Она использовалась в странах Западной Европы и России.

В 2017 году американскими, европейскими и корейскими специалистами отдельно были созданы свои национальные системы TI-RADS. Вместе с тем, отдельные системы TI-RADS создают и в некоторых других странах. В России врачи отдают предпочтение двум системам TI-RADS ― американской и европейской.

Европейская TI-RADS (EU TI-RADS; сентябрь 2017) стала лишь модернизацией системы TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). Авторы EU TI-RADS ― 6 специалистов из Франции, Дании, Турции, Италии и Великобритании.

В связи с некоторыми особенностями EU TI-RADS, ведущая группа отечественных специалистов приняла её за основу для создания русской национальной системы EU TI-RADS. На VIII съезде РАСУДМ (2-6 октября 2019) в выступлениях представителей этой группы по созданию отечественной TI-RADS указывалось на обязательность применения такой оценки при УЗИ щитовидной железы.

Американская система TI-RADS (май, 2017) обладает рядом преимуществ, но, как и другие аналоги, не лишена недостатков и ограничений. Группа из 16 специалистов (они называют себя «комитет») из Американского радиологического колледжа (ACR) и других научно-медицинских организаций США предложила к 2017 г. лучший вариант TI-RADS. Он основан на разделении групп признаков рака (категории) и суммации баллов, присвоенных каждому признаку.

ACR TI-RADS имеет 5 уровней, определяющих процент вероятности рака и показание к пункционной биопсии в зависимости от величины узла. Система ACR TI-RADS оказалась удобной в практическом применении и во многом достоверной в диагностике. В частности, за счет разделения признаков рака узлов ЩЖ и присуждения каждому признаку такого количества баллов, которое соответствует вероятности злокачественности.

В нашей Клинике щитовидной железы доктора А.В. Ушакова в настоящее время в качестве отчетности в Протоколе УЗИ применяется ACR TI-RADS. Вместе с тем, специалисты Клиники компетентны в области других систем TI-RADS.  

Система ACR TI-RADS

Система ACR TI-RADS определила 5 категорий (групп) признаков рака узлов щитовидной железы (рисунок 1). В ACR TI-RADS не оценивается железа без узлов. Только узлы.

Категории в ACR TI-RADS характеризуют состояние внутри узла, эхогенность ткани узла, расположение узла относительно доли, границу узла и включения внутри узла. Применяется обычная серая шкала (В-режим). Комитет ACR TI-RADS исключил оценку злокачественности по сосудистой сети (при ЭДК или ЦДК) и эластографии-эластометрии.



Рисунок 1 Схема ACR TI-RADS, перевод от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова (по материаламTessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595).


Существует 5 уровней AC TI-RADS:
1 уровень ― абсолютная доброкачественность узла,
2 уровень ― отсутствие злокачественности узла,
3 уровень ― малая вероятность злокачественности узла,
4 уровень ― средняя (умеренная) вероятность рака узла,
5 уровень ― значительная вероятность злокачественности узла.

Показание к пункционной биопсии узла

Пункционная биопсия узла щитовидной железы является второй важной частью в диагностике рака. Но выбор показания зависит от признаков рака по данным УЗИ и размеров узла (см. схему):
1 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия не показана,
2 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия не показана,
3 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла более 25 мм (абсолютное показание - 20 мм),
4 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм (абсолютное показание - 10 мм),
5 уровень ACR TI-RADS ― пункционная биопсия показана при размере узла от 10 мм (абсолютное показание - 6-9 мм).

Вероятность злокачественности узла по ACR TI-RADS:
1 уровень ACR TI-RADS ― 0,3%*,
2 уровень ACR TI-RADS ― 1,5%*,
3 уровень ACR TI-RADS ― 4,8%*,
4 уровень ACR TI-RADS ― 9,1%*,
5 уровень ACR TI-RADS ― 35%*.

*по данным Middleton WD, Teefey SA, Reading CC et al. Multiinstitutional analysis of thyroid nodule risk stratification using the American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System. AJR Am J Roentgenol 2017; 208 (6), р.1331-1341.


Обучение врачей ACR TI-RADS

От нашей Клиники создана Научная школа УЗИ щитовидной железы, где подготовлен курс обучения ACR TI-RADS. Этот курс содержит тесты и примеры УЗИ узлов щитовидной железы по ACR TI-RADS (рисунок 2).



Рисунок 2 Более 80 теоретических и практических задач по ACR TI-RADS на сайте Научной школы УЗИ щитовидной железы от Клиники щитовидной железы доктора А.В. Ушакова.  

Система EU TI-RADS

Европейская система TI-RADS, как и система TI-RADS J.Y.Kwak и соавт. (2011). включает 5 категорий, которые в ACR TI-RADS называются уровнями (рисунок 3).



Рисунок 3 Схема EU TI-RADS в таблице, с указанием вероятности злокачественности в процентах (По данным Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).


К задачам EU TI-RADS авторы отнесли такие же принципы, как ACR TI-RADS:
1) оценка риска развития злокачественности в узлах ЩЖ,
2) единая ультразвуковая терминология,
3) критерии показаний к пункционной биопсии узла ЩЖ,
4) шаблон ультразвуковой отчетности,
5) практическое руководство для специалистов.

Также как и комитет ACR TI-RADS, авторы EU TI-RADS опирались на многочисленные исследования других специалистов по определению признаков рака и ультразвуковых терминов. В результате, EU TI-RADS создала 11 рекомендаций по применению этой системы анализа и вывода, предоставила пояснение терминам, алгоритм (блок-схему) и рисунок (чертеж), а также примеры ультразвуковой оценки (рисунок 4).



Рисунок 4 Алгоритм (блок-схема) EU TI-RADS (По материалам Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS).


1 категория EU TI-RADS соответствует щитовидной железе без узлов. По мнению нашей Клиники, это совершенно лишняя часть системы, которую исключил комитет ACR TI-RADS.

2 категория EU TI-RADS соответствует 1 уровню системы ACR TI-RADS и применяет абсолютно аналогичные признаки УЗИ в оценке узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия не показана (за исключением лечебных целей).

3 категория EU TI-RADS соответствует 2 или 3 уровню системы ACR TI-RADS и применяет подобные сочетания признаков узлов при УЗИ щитовидной железы. Пункционная биопсия показана при наибольшем размере узла от 20 мм и более (По рекомендации экспертов ACR TI-RADS, показание к пункции в таком случае- размер узла более 25 мм).

4 категория EU TI-RADS соответствует 4 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает лишь 1 мало выраженный ультразвуковой признак рака узлов щитовидной железы – мало выраженную гипоэхогенность ткани. Пункционная биопсия показана при размере узла от 15 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня включает 1 или 2 признака рака, разной выраженности).

5 категория EU TI-RADS соответствует 4 или 5 уровню системы ACR TI-RADS, поскольку он включает 1 и более значительно выраженные ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы. Пункционная биопсия в таком случае показана при размере узла от 10 мм и более (Система ACR TI-RADS 4 уровня рекомендует диагностическую пункцию узла от 15 мм, а 5 категория – 10 мм).

Авторы EU TI-RADS, как и комитет ACR TI-RADS, изучили результаты исследований по признакам рака узлов щитовидной железы. Поэтому дополнительно к основной системе EU TI-RADS (в рекомендациях и их комментариях) сориентировали в особенностях выбора ультразвуковых или иных проявлений для клинической диагностики злокачественности.

По их мнению, не следует применять допплеровскую оценку кровотока узла (ЦДК или ЭДК), а также контроль величины узлов для выявления рака. Эластография не может заменить обычное УЗИ щитовидной железы в сером режиме в оценке признаков рака, но может использоваться как дополнительный признак (вне системы EU TI-RADS). Также внесистемным признаком доброкачественности, по мнению авторов EU TI-RADS, являются теплые (горячие) узлы по данным сцинтиграфии щитовидной железы.  

Советы пациентам по TI-RADS

1. При выявлении узла (узлов) в результате УЗИ, требуйте от врача УЗД обязательно указывать уровень/категорию TI-RADS в Протоколе УЗИ щитовидной железы. Это обязательная норма в России.

2. При указании номера TI-RADS уточняйте, по какой национальной системе проводилось определение (ACR, EU или иное). Всё это должно присутствовать в Протоколе УЗИ щитовидной железы.

3. В случае многоузлового процесса щитовидной железы, как минимум, 3 или 4 узла с признаками рака должны быть характеризованы по TI-RADS.

4. Помните, что оценка TI-RADS не является диагнозом или показанием к операции. Но уровень TI-RADS сообщает о показании к проведению пункционной биопсии узла. TI-RADS лишь ориентирует в величине вероятности рака, но не указывает на него однозначно.

5. Только врач-клиницист может принять решение о показании и величине операции щитовидной железы на основании данных УЗИ (не только TI-RADS), цитологического исследования (не только Bethesda) и клинических обстоятельств. Врач- хирург может лишь выбрать вариант хирургического вмешательства.

6. В случае выявления 4 или 5 уровней/категорий по TI-RADS обратитесь к врачу УЗД для пояснения конкретных признаков узла, которые были определены как злокачественные и повлияли на оценку по системе TI-RADS. Важно, чтобы врач УЗД показал эти ультразвуковые признаки на изображении и прокомментировал. Запомните и затем запишите эти пояснения.

7. В случае определения 4 или 5 уровней по ACR TI-RADS уточните у врача количество баллов. Величина баллов позволит точнее оценить выраженность признаков злокачественности.

8. Диагностика по системе TI-RADS является субъективной, т.к. зависит от специализации (в т.ч. знаний), опыта и внимания врача УЗД. При необходимости, в случае сомнений или иных условий можете провести контрольное УЗИ у другого специалиста, получив второе врачебное мнение. Готовьтесь к контрольному УЗИ, предварительно и внимательно изучив ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы.  

УЗ-признаки рака узлов щитовидной железы

Известные специалистам ультразвуковые признаки рака узлов щитовидной железы могут в большей или меньшей мере указывать на злокачественный процесс. Поэтому все признаки рака при УЗИ можно разделить на две группы.

Комитет ACR TI-RADS присудил каждому признаку разное количество баллов (от 0 до 3), в зависимости от частоты встречаемости при раке. По сумме таких баллов выносится суждение о вероятности рака и показании к пункционной биопсии. Авторы EU TI-RADS, зная о разной достоверности признаков и возможности бальной оценки, тем не менее, сохранили в своей системе TI-RADS прежний принцип определения величины вероятности рака.

Но все специалисты опирались на одни и те же признаки рака. Читайте об ультразвуковых признаках рака узлов в специальной статье сайта нашей Клиники. Пример ультразвуковых признаков показан на рисунке 5.



Рисунок 5 Узел верхней (краниальной) части правой доли щитовидной железы (ограничен желтыми метками). Признаки рака узла: 1) неправильная форма, 2) неравномерный край узла, местами прерывистая граница, 3) значительно гипоэхогенная (темная) зона внутри узла, постепенно переходящая в остальную ткань, 4) микрокальцинаты. 5 уровень по ACR TI-RADS (10 баллов) или 5 категория по EU TI-RADS.

+7 (495) 346 20 38
Ответы на вопросы


      TI-RADS