Clinic of the Thyroid 

Точный диагноз болезни щитовидной железы

Общий диагноз щитовидной железе
Подмена клинического диагноза
Пример стандартного «лечения» по общему диагнозу
Клинический диагноз в Клинике

Уверены ли вы в точности своего диагноза? Ведь от него зависит точность лечения. Если ваш диагноз индивидуален, то и лечение будет нацеленным на особенности вашего заболевания. При общем диагнозе, как у других пациентов, к вам будут применять стандартное лечение по схеме.  

Общий диагноз щитовидной железе

Какой диагноз поставил вам врач? В медицине существует два вида диагноза. Один из них называется общий. В период С.П. Боткина его называли «диагноз болезни», то есть это общее название болезни. Такой диагноз определяется в самом начале, когда врач еще не знаком с индивидуальными особенностями течения заболевания у конкретного пациента, но уже известны основные симптомы, есть результат оценки ТТГ (без щитовидных гормонов Т3св., Т4св. и др.) и имеется лишь обзорные (неспециализированные) данные УЗИ.

Общий диагноз легко распознать. Он содержит преимущественно название одной или нескольких болезней, а уточнения неконкретны или недостаточны. Общий диагноз можно применить к очень большому количеству пациентов. Такой принцип диагностики ведёт к схематизму в выборе лечения.

Пример общего диагноза: «Узловой зоб. Эутиреоз». Какой вывод можно сделать из этих слов? Можно думать об узле или узлах с увеличением щитовидной железы (то есть зобом) и каких-то нормальных гормонах (то есть эутиреозе). Достаточно ли этого для выбора лечения? Конечно, нет.

Такой общий диагноз не позволяет понять: сколько узлов (один два или более), где они расположены, какую часть железы занимают, какая их величина, на какой они стадии изменения, с какой интенсивностью функционируют и изменяются узлы, сколько ткани вне узлов и в каком она состоянии, как напряжена. Вместе с тем, хотелось бы понять какой вид эутиреоза имеется у пациента: сильнее или слабее стимуляция щитовидной железы гормоном ТТГ, побольше или поменьше щитовидных гормонов в пределах нормы.



Рисунок 1. Пример общего диагноза (подчеркнут сбоку красным). В данном примере диагноз не сообщает о выраженности гипотиреоза (ТТГ лишь незначительно превысило норму) и величине щитовидных гормонов (Т4 и Т3) в пределах нормы. Этот диагноз не передаёт важные клинические признаки узла (или узлов). В таком общем диагнозе не указана выраженность и особенности аутоиммунного процесса. Видно, что специалист схематично назначил гормональный препарат (Эутирокс) ― постоянно, на всю жизнь! В данном случае нет показания к назначению средней дозы Эутирокса. ФИО пациента и врача удалены.

Общий диагноз не конкретен. Его можно применить к очень большому количеству пациентов ― к тысячам, к десяткам и даже сотням тысяч больных. Как в таком случае по общим словам диагноза назначить индивидуальное лечение? Это невозможно. Поэтому для общего диагноза применяется общее лечение ― одно для всех ― стандартное (по схеме, по общему протоколу).  
 Наверх 

Подмена клинического диагноза

Существует другой диагноз ― клинический. Это индивидуальный диагноз, достаточно подробно раскрывающий ключевые особенности болезни конкретного пациента. В период С.П. Боткина и Г.А. Захарьина он назывался «диагноз больного». Клинический диагноз наиболее точен. Благодаря ему можно избежать ненужной операции, своевременно сориентироваться и направить лечение индивидуально.

За многие десятилетия искусство точной диагностики позабылось. Это произошло в связи со сменой нескольких поколений специалистов. Еще одной причиной стал переход отечественной медицины на Западноевропейские и Американские стандарты, где общий принцип диагностики и лечения вытеснил индивидуальный.

Вместе с тем, специалисты исказили действительность. Они стали называть общий диагноз «клиническим». Но этот диагноз от такого переименования не стал точным. Поэтому к нему применяют схематически одинаковые рекомендации (единые для всех с таким названием болезни).

Врачи также применяют статистический диагноз, выдавая его за клинический, основной. Этот диагноз по МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра). Диагнозы по МКБ являются общими и схематичными. Они созданы для учёта потока пациентов и планирования здравоохранения, но не пригодны для обозначения конкретных особенностей болезни.  

Пример стандартного «лечения» по общему диагнозу

Многие наши коллеги называют «клиническим диагнозом» общее название болезни. Вероятно, по незнанию. Поэтому назначают однотипное лечение. Более того, вместо пациента «лечат ТТГ».

Например, не определив Т3св., при очень большом значении ТТГ (более 50-80 мЕд/л) такие эндокринологи ставят диагноз «манифестный гипотиреоз» и прописывают большие дозы гормональных препаратов. От такой дозы пациент обычно чувствует ухудшение (сердцебиение, жар, беспокойство…), прекращает принимать медикамент, после чего у него сразу улучшается самочувствие. Этот пациент снова обращается к тому же врачу. Специалист в ответ недоумевает, говорит о том, что «такого не может быть», и настоятельно предлагает продолжить «лечение».

Такие врачи часто сообщают своим пациентам, что нужно подавлять ТТГ. Но каждое последующее применение гормонального средства вновь приводит к ухудшению.

Почему в таком случае возникает ухудшение? Дело в том, что эндокринологи в России не хотят определять у своих больных важный показатель ― гормон Т3-свободный (Т3св.). В приводимом примере величина Т3св. оказалась у верхней границы нормы! Это обстоятельство выясняется при полноценном анализе крови, когда вместе с ТТГ определяются: Т4св., Т3св., Т4общ. и Т3общ.

Поскольку Т3св. является главным потребляемым щитовидным гормоном, который образуется из Т4, то дополнительное введение в организм с гормональным медикаментом избыточного количества Т4 (Эутирокс и L-тироксин содержат Т4) сразу приводит к образованию переизбытка Т3св. (заодно и к увеличению Т4св.). Значительное количество самого активного гормона, которым является Т3св., способствует перенапряжению сердечно-сосудистой и других систем организма. В результате и развивается ухудшение самочувствия.

В подтверждение приведенного примера приведу научную статью, где представлен подобный случай. Авторы-эндокринологи так и не смогли понять ключевых клинических обстоятельств подобного случая болезни. Их внимание было направлено на выявление лабораторных обстоятельств, вместо анализа напряжения щитовидной железы (по УЗИ), развития болезни (по анамнезу) и основных регуляторных механизмов болезни (роли периферической нервной системы и пр.): «Case report: When measured free T4 and free T3 may be misleading» (2012).

В нашей Клинике у таких пациентов при диагностике выявляем значительное перенапряжение щитовидной железы (это видно при УЗИ) под влиянием значительно возбуждённых нервных центров шеи. Физиотерапевтическая седатация этих нервных структур, вместе с улучшением образа жизни пациента, за 2-3 курса оказывает «чудесное» превращение. В результате, анализ крови, без всякого применения гормональных средств, показывает уменьшение ТТГ до нормы и оптимизацию щитовидных гормонов (Т3св. и Т4св.)! С такими примерами можно ознакомиться на нашем сайте и в наших научных и научно-популярных изданиях.

Это пример показывает неодинаковость гипотиреоза. Знайте, что в действительности существует несколько вариантов так называемых «субклинического» и «манифестного» гипотиреоза. Важно определить не схематично-обобщённый, а конкретный субвариант гипотиреоза и на основании уже индивидуального гормонального обмена назначать как заместительную помощь гормонами (или без неё), так и основное лечение.

На ограниченность понятий «субклинический» и «манифестный» в отношении гипотиреоза и гипертиреоза начали указывать некоторые ведущие эндокринологи в Западной Европе. Например, голландский профессор W.M. WIERSINGA предлагает заменить эти общие понятия на более точные (журнал «European Thyroid Journal», 2015, №3.  

Клинический диагноз в Клинике

В «Клинике щитовидной железы» доктора А.В Ушакова создана методика формулирования индивидуального (клинического) диагноза. В результате более точной диагностики удаётся избежать ошибок в направлении лечения и всегда выбрать наиболее эффективный вариант восстановления здоровья.

В нашей Клинике выявлено множество вариантов узлового и диффузного процессов, около десятка клинических вариантов эутиреоза и гипотиреоза, несколько ― гипертиреоза. Вместо субъективной оценки зоба (увеличения железы и узлов) мы определили точные и удобные ориентиры измерения и диагностической интерпретации. Все эти знания вариантов проявления болезней железы объединили классификациями. Такой научный порядок позволяет выявлять и наиболее точно определять ключевые особенности проявления болезни у конкретного пациента. В результате, в нашей Клинике сформировалась уникальная методика индивидуальной диагностики. По-настоящему ― клинической диагностики.

Ознакомьтесь с примерами формулирования клинического диагноза. Подобные диагнозы должны быть в ваших консультационных бланках, историях болезни, медицинских картах. Только индивидуальный (т.е. клинический) диагноз позволяет применять такое же конкретное лечение.

Каждый пациент, обследованный в нашей Клинике, получает точный клинический диагноз и соответствующие ему индивидуальные назначения. В помощь нашим коллегам доктором А.В. Ушаковым создана монография о клиническом диагнозе и индивидуальной диагностике, где приведены подробные примеры с пояснениями и иллюстрациями ― «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз» (2016). Пациентам будет полезна книга о точном диагнозе по анализу крови: «Анализ крови при болезнях щитовидной железы» (2016).