Clinic of the Thyroid 
Совершенствование диагностики:

Примеры формулирования клинического диагноза

(из монографии «Классификации доброкачественных состояний щитовидной железы. Клинический диагноз», 2016)

Предисловие

Природные особенности строения щитовидной железы, включая состояние тиреоидной части нервной и сосудистой систем, а также различные вариации функционального состояния ЩЖ и связанных с ней структур, создают обильное клиническое разнообразие в проявлениях тиреоидных заболеваний. Врачебное участие привносит дополнительные вариации в течение этих болезней.

Большая часть этих обстоятельств имеет важное клиническое значение. Все они требуют отражения в диагнозе. Нозологический принцип формулирования диагноза не способен передать необходимые знания о пациенте. Это связано с преобладанием синдромного догматизма (устоявшегося схематизма) в нозологической ориентации.

В отличие от общего (нозологического) для многих пациентов выражения диагноза, индивидуальная (клиническая) структура диагноза позволяет лучше раскрыть главные и ключевые обстоятельства болезни, наиболее точно ориентировать в морфологических, функциональных и компенсаторных проявлениях. Клинический диагноз действительно индивидуален. Это краткий вывод о конкретных процессах только у одного пациента. Почти невозможно обнаружить другого пациента, соответствующего одной и той же формулировке клинического диагноза.

Для демонстрации практического применения клинической системы диагностики, далее представлены примеры диагнозов реальных пациентов нашей Клиники. Это сделано для того, чтобы специалисты смогли воспринять сущность и принципы оформления диагноза, а также, при желании, воспользовались готовыми словосочетаниями и пр. Пациенты же смогут понять, что они должны видеть в своём истинном клиническом диагнозе.

 Наверх 

Примеры формулирования клинического диагноза

1. Тотальный диффузный и правосторонний малодолевой узловой зоб щитовидной железы 1 ст., со значительными явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования, умеренной лимфоидной инфильтрацией, правосторонним мелким четырех-узловым процессом на стадиях истощения. Эутиреоз напряжения с компенсацией. Значительный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Умеренное тиреоидное перенапряжение, с малым тотальным истощением.

2. Тотальный диффузный процесс щитовидной железы, с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Компенсированный гипотиреоз, восполненный заместительной помощью до эутиреоза напряжения с компенсацией. Умеренный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТГ). Оптимальное тиреоидное напряжение, с умеренным тотальным истощением.

3. Двусторонний диффузный зоб щитовидной железы 2 ст., с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Эутиреоз напряжения с усиленной компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное тиреоидное напряжение, с малым тотальным истощением.

4. Тотальный диффузный и левосторонний полудолевой персистирующий крупноузловой зоб щитовидной железы до 2 ст. на стадии истощения, с внеузловыми признаками малой лимфоидной инфильтрации и значительным преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Умеренное узловое перенапряжение и оптимальное тиреоидное напряжение.

5. Тотальный диффузный процесс щитовидной железы, с малыми признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Субкомпенсированный гипотиреоз, восполненный заместительной помощью до эутиреоза напряжения с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Малое тиреоидное напряжение, с малым тотальным истощением.

6. Правосторонний тотальнодолевой крупноузловой мало прогрессирующий зоб щитовидной железы 4 ст. на стадии перехода в кистообразование, левосторонний мелкоузловой малодолевой процесс с мало выраженной лимфоидной инфильтрацией. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Малое тиреоидное и умеренное узловое перенапряжение.

7. Двусторонний узловой зоб щитовидной железы до 3 ст., с правосторонним крупноузловым процессом, на стадии кисты, средней величины левосторонним полудолевым процессом на стадии кистообразования и двусторонним преобладанием внеузловой макроструктурно полноценной ткани. Эутиреоз напряжения с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное внеузловое и узловое тиреоидное напряжение.

8. Тотальный диффузно-одноузловой зоб щитовидной железы 1 ст., с малыми признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований, умеренной лимфоидной инфильтрацией и правосторонним мелкоузловым процессом на стадии значительного истощения. Малый гипертиреоз с компенсацией. Значительный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Оптимальное тиреоидное напряжение правой доли и малое перенапряжение – левой доли, с малым тотальным истощением. Тиреотоксикоз 1 ст.

9. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 2 ст., с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Гипертиреоз, восполненный и блокированный до эутиреоза оптимума с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО), оптимальный (АТ-рТТГ). Малое тиреоидное перенапряжение, с малым тотальным истощением.

10. Тотальный диффузный процесс щитовидной железы, со значительными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Значительный гипотиреоз с декомпенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Малое тиреоидное напряжение, с умеренным тотальным истощением.

11. Двусторонний тотальнодолевой крупноузловой зоб щитовидной железы +5 ст. на стадии кисты. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное тиреоидное напряжение.

12. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 2 ст., со значительными признаками деструктивных мелко- и крупноочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрации. Малый гипотиреоз с компенсацией. Умеренный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Малое тиреоидное перенапряжение, с умеренным тотальным истощением.

13. Тотальный диффузный процесс щитовидной железы, с малой гипоплазией-гипотрофией, умеренными признаками деструктивных мелких очаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Малый гипотиреоз с компенсацией, восполненный заместительной помощью до эутиреоза преднапряжения с компенсацией. Умеренный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Малое тиреоидное перенапряжение, с умеренным тотальным истощением.

14. Правосторонний малодолевой солитарный среднеузловой зоб щитовидной железы до 2 ст. на стадии развития, с мало выраженной лимфоидной инфильтрацией перешейка и левой доли, и преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Эутиреоз преднапряжения с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Малое внеузловое и умеренное узловое тиреоидное перенапряжение.

15. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 2 ст., с малыми признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и малой лимфоидной инфильтрацией. Малый гипертиреоз, блокированный до эутиреоза оптимума с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Умеренное тиреоидное перенапряжение, с малым правосторонним истощением. Тиреотоксикоз 1 ст.

16. Левосторонний многоузловой малодолевой зоб щитовидной железы 1 ст. на стадиях истощения, с правосторонним мелкоузловым процессом на стадии истощения и значительным преобладанием макроструктурно полноценной ткани в двух долях. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Оптимальное внеузловое тиреоидное напряжение и малое узловое перенапряжение.

17. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 4 ст., с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Значительный гипертиреоз. Умеренный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Значительное тиреоидное напряжение, с умеренным тотальным истощением. Тиреотоксикоз 2 ст.

18. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 4 ст., с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований, значительной лимфоидной инфильтрацией и левосторонним солитарным средним узлом на стадии кистообразования. Значительный гипертиреоз. Значительный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-рТТГ). Значительное тиреоидное напряжение, с умеренным тотальным истощением.

19. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 1 ст., с малыми явлениями деструктивно-мелкоочагового преобразования и значительной лимфоидной инфильтрацией. Значительный гипертиреоз, переходное состояние: блокированный до эутиреоза гиперкомпенсации. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс. Значительное тиреоидное напряжение, с малым тотальным истощением.

20. Макроструктурная полноценность щитовидной железы с правосторонним мелкоузловым процессом на стадии развития. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное внеузловое тиреоидное напряжение, со значительным узловым перенапряжением.

21. Правосторонний субтотальнодолевой крупноузловой зоб щитовидной железы 2 ст. на стадии умеренного истощения и внеузловой макроструктурно полноценной тканью. Гипертиреоидный узел: малый гипертиреоз. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Умеренное узловое перенапряжение и оптимальное внеузловое тиреоидное напряжение. Тиреотоксикоз 1 ст.

22. Тотальная умеренной выраженности гипоплазия-гипотрофия щитовидной железы, с единичными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований, малой лимфоидной инфильтрацией перешейка и преобладанием макроструктурно полноценной ткани. Умеренный гипотиреоз с субкомпенсацией, частично восполненный заместительной помощью. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТГ). Малое тиреоидное напряжение.

23. Тотальный диффузный зоб щитовидной железы 1 ст., с малыми признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований, умеренной лимфоидной инфильтрацией двусторонним мелкоузловым процессом на стадиях истощения (слева) и кистозной (справа). Малый гипертиреоз, медикаментозно блокированный до эутиреоза оптимума с компенсацией. Умеренный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО). Умеренное тиреоидное перенапряжение, с малым тотальным истощением. Тиреотоксикоз 1 ст.

24. Тотальный диффузный процесс щитовидной железы с умеренной гипоплазией-гипертрофией, с умеренными признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований и умеренной лимфоидной инфильтрацией. Значительный гипотиреоз с декомпенсацией, восполненный до эутиреоза оптимума с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс. Малопроявленное тиреоидное напряжение, со значительным тотальным истощением.

25. Макроструктурная полноценность щитовидной железы, с очень малой лимфоидной инфильтрацией. Эутиреоз оптимума с усилением компенсации. Очень малый аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное тиреоидное напряжение.

26. Правосторонний двухузловой зоб щитовидной железы 2 ст., с субтотальнодолевым крупным и средним узлами на стадиях истощения, и преимущественно макроструктурно полноценным состоянием внеузловой ткани. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс. Оптимальное внеузловое и умеренное узловое тиреоидное напряжение.

27. Послеоперационное отсутствие левой доли, правосторонний диффузно-многоузловой зоб щитовидной железы 2 ст., с малыми признаками деструктивно-мелкоочаговых преобразований, малой лимфоидной инфильтрацией, солитарным среднеузловым процессом, на стадии кистообразования, множественным мелкоузловым процессом на стадиях развития, значительного истощения и одним узлом на стадии рубцевания. Эутиреоз напряжения с компенсацией. Малый аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТГ). Оптимальное тиреоидное и узловое напряжение, с малым истощением.