Clinic of the Thyroid 

Пример Общего и Клинического диагнозов

(из практики «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова)

В январе 2017 в нашей Клинике провели обследование и консультацию пациентки, которая побывала до этого в другом медицинском учреждении. Пациентка была очень взволнована. И повод к её беспокойству, действительно, был реальный ― предыдущий эндокринолог рекомендовал удаление щитовидной железы.

Расспрос пациентки или История болезни

При расспросе мы выяснили, что в мае 2016 пациентка впервые заметила выпячивание в области своей щитовидной железы. Обратилась для диагностики в медицинскую организацию, где при УЗИ был выявлен узел щитовидной железы (общий объём железы 45,8 мл). Тогда же провели пункционную биопсию узла. Вместе с тем, удалили из него жидкость. Результат цитологического исследования показал доброкачественный процесс. При анализе крови был выявлен эутиреоз (ТТГ 2,38 мЕД/л).

После удаления жидкости из узла внешнее состояние шеи улучшилось и саму пациентку ничего не беспокоило. Поэтому она успокоилась и продолжала жить своей обычной жизнью. Но через несколько месяцев вновь заметила «шишку» в проекции щитовидной железы и вновь в декабре 2016 обратилась к эндокринологу.

Этот специалист выдал пациентке «Заключение 07.12.16» (см. рисунок 1) и устно пояснил, что ей показано операционное удаление щитовидной железы. Обязательно правой доли с узлом и лучше всей железы, чтобы в другой доле не формировались новые узлы. Такое назначение оказалось для пациентки «громом среди ясного неба». После того, как она немного успокоилась, начала искать выход из сложившейся критической ситуации. По запросу в Интернет узнала о нашей Клинике.


Рисунок 1. Копия «Заключения» (ФИО пациентки и врача удалены). Указан общий диагноз. Отсутствуют даты УЗИ и анализа крови. Мало понятна фраза «на чистом фоне» (что именно подразумевается под «чистым фоном»?). В описании УЗИ нет трёх размеров узла, объёмов каждой доли, полноценное описание узла и внеузловой ткани. Очень странно видеть несоответствие: правая доля железы увеличена (так, что шея «деформирована»), но почему-то врач при пальпации не определяет увеличения правой доли железы.

 Наверх 

УЗИ в нашей Клинике (ключевые обстоятельства)

Каждому пациенту мы обязательно проводим ультразвуковую диагностику щитовидной железы. Сами внимательно изучаем все важные клинические особенности строения и деятельности железы. В данном случае также внимательно исследовали железу с помощью ультразвука. Что же обнаружили?

Левая доля выглядела почти здоровой. Она содержала здоровую ткань, кровоток её был спокойным (оптимальным) и никаких признаков возможного формирования узлов не обнаружили (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Левая доля (центральная часть продольная проекция; ЭДК). Ткань изоэхогенная почти однородная, оптимальный кровоток. Был выявлен объём доли ― 4 мл. Рисунок 3. Правая доля (краниальная, т.е. верхняя часть, продольная проекция; ЦДК). За узлом ткань изоэхогенная почти однородная, с оптимальным кровотоком. Объём краниальной части 2,8 мл. Вместе с сохранённой тканью в виде слоя вокруг узла объём внеузловой ткани правой доли почти равен объёму левой доли (4 мл).

В правой доле центральную и нижнюю части занимал узел. В верхней части правой доли и вокруг узла при УЗИ наблюдалась такая же полноценная ткань, как и в левой доле (рисунки 3-5). При этом, её величина почти соответствовала объёму левой доли. То есть в правой доле за пределами узла было достаточно хорошей ткани, способной производить полноценное количество гормонов.

Рисунок 4. Правая доля (центральная часть продольная проекция). За узлом ткань изоэхогенная почти однородная. Рисунок 5. Правая доля (центральная часть поперечная проекция). За узлом ткань изоэхогенная почти однородная. Узел 42х29,7х28,3 мм (16 мл) имеет чёткую границу с гипоэхогенным (сосудистым) контуром. Внутри узла преобладает анэхогенная (жидкостная) зона; остаточной (изоэхогенной) ткани мало, расположена по периметру.

Узел в правой доле имел доброкачественные признаки: четкий гипоэхогенный контур по всему периметру, форму, подобную доле, изоэхогенную остаточную ткань, подобную внеузловой. Почти весь узел содержал жидкость (рисунки 4, 5). Эта жидкость на снимке УЗИ видна как чёрная (анэхогенная) зона.

Показание к операции

Нужно ли удалять такой узел вместе с долей, в которой содержится полезная ткань? Безусловно, нет. В этом конкретном случае нет никакого показания к удалению доли с узлом. Есть лишь показание к устранению (аспирации) жидкости из узла (шприцем под контролем УЗИ) и склеротизации полости узла (т.е. обработка изнутри спиртом). Склеротизация не позволяет в дальнейшем накапливаться жидкости внутри узла и способствует рубцеванию.

Это лучшая лечебная тактика в данном случае. Она сохраняет имеющуюся ткань обеих долей, которая производит собственные гормоны. Если же выбрать операцию, то удаление доли и особенно всей щитовидной железы приведёт к недостатку своих гормонов и необходимости применения гормональных препаратов в течение последующей жизни.

Как видно, в данном случае нет никакого показания к операции. Но почему эндокринолог предпочёл операцию? Преимущественно, такой выбор связан со стандартно-схематическим выбором «лечения». Он связан с так называемым общим диагнозом.

Вероятно, врач-эндокринолог оценил узел, как крупный (т.е. более 30 мм по наибольшему размеру), и это стало для него схематичным показанием к операции. Но присутствие крупного узла ― это лишь относительное показание к операции. Если отсутствуют дополнительные обстоятельства (например, интенсивное увеличение узла за счёт развития в нём ткани), то операция не нужна.

Поскольку в узле находится жидкость и он доброкачественный, то в данном случае удаление жидкости (со склеротизацией) сразу же значительно уменьшит величину узла. В таком случае узел станет малым! Формальное «относительное показание» по величине узла превратиться в отсутствие показания.

Привычка пользоваться общим диагнозом ведёт к схематичному выбору лечения и ошибкам.

Общий диагноз

До обращения в нашу Клинику пациентке определили общий диагноз: «Правосторонний узловой эутиреоидный зоб II степени». Почему этот диагноз неконкретен? Ведь указана сторона железы, обозначено, что выявлен узел, эутиореоз, а увеличение оценено степенью.

Обратите внимание на два главных критерия «общего диагноза»:

1) этот диагноз можно приписать очень большому количеству пациентов,

2) в таком диагнозе отсутствуют важные признаки, которые служат выбором индивидуального лечения.

Действительно, с правой стороны узлы встречаются у многих пациентов. Среди них также у многих может быть эутиреоз. Вторая степень увеличения (то есть зоба) щитовидной железы по ВОЗ (2001) оценивается от заметной глазом до очень огромной величины (иначе ― зоб II ст. ― это любое увеличение от явного до максимально возможного: такой зоб бывает при узлах средних размеров в случае худощавой шеи и более).

Указанный общий диагноз не сообщает важнейшие индивидуальные (т.е. клинические) признаки:

• величину узла,
• отношение величины узла к доле,
• стадию узла,
• структуру узла,
• функциональное напряжение узла и внеузловой ткани,
• состояние ткани за узлом,
• напряжение ткани вне узла,
• вариант эутиреоза,
• достаточность щитовидных гормонов,
• более точную величину зоба.

Только применив все эти признаки, можно составить полноценное представление о болезни. Такое описание и даст настоящий клинический диагноз, то есть индивидуальную характеристику заболевания у конкретного пациента.

Помните: общий диагноз ведёт лишь к схематичному лечению, а клинический диагноз ― к индивидуальному выбору лечебной тактики.

Клинический диагноз

После диагностики в нашей Клинике пациентке был поставлен следующий диагноз (приводим его основную часть): «Праводолевой крупноузловой субтотальнодолевой зоб щитовидной железы 3 ст. на стадии значительного истощения (в кистозном состоянии), с двусторонней макроструктурно полноценной внеузловой тканью. Эутиреоз оптимума с компенсацией. Оптимальный аутоиммунный тиреоидный процесс (АТ-ТПО, АТ-ТГ). Оптимальное тиреоидное напряжение, умеренное узловое перенапряжение». Какие отличия и преимущества у этого клинического диагноза щитовидной железы?

Кроме стороны (правой доли), диагноз сообщает, что в доле содержится узел крупной величины, занимающий большую её часть (но не всю долю). Степень узла по классификации зоба нашей Клиники указана точнее (3-я ст. обозначает увеличение от 4-х до 6-ти раз по сравнению с оптимальным объёмом для этого человека).

Диагноз указывает на несколько важных клинических признаков:

• присутствие полноценной ткани за узлом в левой и правой долях (т.е. ткани, способной полноценно производить гормоны),
• состояние узла (из слов диагноза следует, что ткань узла значительно разрушилась и большую часть узла занимает жидкость),
• остаточная ткань узла умеренно перенапряжена, что способствует её дальнейшему активному разрушению и вероятности интенсивного накоплению жидкости (из разных источников),
• щитовидных гормонов достаточно,
• ткань за узлом находится в оптимальном напряжении.

Всё это характеризует аденому щитовидной железы (в 99% случаях такие одиночные аденомы доброкачественны), ткань которой очень значительно истощилась и разрушилась. В создавшейся полости узла накопилась жидкость (за счет диффузии, крови). Следует удалить эту жидкость через прокол, создать условия, чтобы она вновь не накапливалась (например, склеротизацией), с тем, чтобы сохранить пациентке полноценную ткань обеих долей железы (т.е. источник её собственных гормонов; свои гормоны всегда лучше искусственных).

Под такой диагноз сложно найти другого такого же пациента. Вероятность такого же диагноза у другого пациента в одном и том же медицинском учреждении стремиться к нулю. Этот критерий лишь показывает уникальность и важность точной диагностики. Он позволяет отличить общий диагноз от клинического ― обладающего индивидуальными и наиболее важными признаками (описывающими сущностные отличительные признаки болезни у конкретного пациента).

В итоге

После диагностики мы разъяснили пациентке все важные обстоятельства её клинического случая. С обоснованием указали в «Консультационном заключении» отсутствие абсолютных и относительных показаний к операции на щитовидной железе и назначили лечение, среди пунктов которого определили склеротизацию полости узла правой доли.

Кроме нашей диагностической и лечебной задач сохранения полноценной собственной ткани щитовидной железы, мы выполнили в данном случае важное условие. Восстановили душевное равновесие ― к пациентке пришло эмоциональное облегчение.