Доктор Ушаков Доктор Ушаков
Заболевания

100 практических советов При болезнях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Уникальное издание.

НОВАЯ КНИГА
(2017)
Доступно о сложном - для пациентов!
128 страниц

Полное РУКОВОДСТВО ПО РАСШИФРОВКЕ данных лабораторных АНАЛИЗОВ САМОСТОЯТЕЛЬНО!

АНАЛИЗ КРОВИ при болезнях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НОВАЯ КНИГА
(2016)
272 страницы

Классификация доброкачественных состояний щитовидной железы.

Клинический диагноз. Впервые на русском языке.

НОВАЯ КНИГА
(2016)
Пособие для пациентов и врачей.
240 страниц
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Руководство для пациентов

Восстановление щитовидной железы

Второе издание
(2011)
Больше, чем консультация.
448 страниц

     

Доброкачественные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Клиническая классификация.

Руководство для врачей

Первое издание
(2013)
Научные достижения Клиники
384 страниц

электронная версия

ТЕРМОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клинические очерки

первое издание
(2014)
Новая методика термографии
124 страницы
107 иллюстраций

Доброкачественные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Клиническая классификация.

Руководство для врачей

Москва, Клиника доктора А.В. Ушакова, 2013, 384 с., ил.

Доброкачественнные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Клиническая классификация

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Содержание этой книги может быть воспринято как комментарий классификации. В действительности же настоящая классификация стала венцом изучения состояний щитовидной железы. Книга же частично отразила это исследование, став лишь местом пояснений для коллег.
Клиническая эндокринология нуждается в теоретическом фундаментальном инструменте, которым служит для специалиста единая систематизация болезней. Поэтому развитие знаний о патологии постоянно сопровождается изысканием наиболее рационального объединения сведений.

Но важен не сбор болезней в одну систему. Классификация – это зеркало, в котором отражается наше понимание многоликого болезненного процесса. Классификация – это картина, через которую каждый художник передаёт своё видение мира. Классификация – возможность для других воспринять, понять и применять авторское мировоззрение в определённой области.

Классификация – удобный носитель знаний. Это, действительно, инструмент. Но инструмент изменяющийся и совершенствующийся. Классификация передаёт знания о части нашего мира. Чем лучше инструмент, чем он соразмерен и гармоничен природным законам, тем большую помощь он принесёт даже малоопытному мастеру.
Многие врачи не осознают ценность клинической классификации. Вероятно, так происходит потому, что структура всеобъемлющих классификаций велика для восприятия обычного практика, опирающегося в своём деле лишь на несколько нозологических форм. Почему так происходит? Почему обычному врачу сложно усвоить для ежедневного практического применения список болезней? На что следует обратить врачебное внимание?

Для клинициста важно не объединение болезней в список. Такой перечень чаще и реже встречающихся заболеваний не представляет ценность для врача. Он для специалиста – лишь некий ориентир, подтверждающий, что применяемые им диагностические формулировки «предложены» и «приняты» авторитетными коллегами.

Обычному специалисту менее интересны критерии, избранные для понимания основы болезней и их классифицирования. Более важными ему представляются этиология с патогенетическим обоснованием и схема диагностико-терапевтических мероприятий. Тем более, в этом убеждают практикующих врачей многочисленные методические публикации, в которых приводятся упрощенные алгоритмы обследования и лечения. В результате, развивается стандартизованность мышления. Становится сложно понять ключевые особенности течения патологического процесса. Приходится «закрывать глаза» на данные исследований, «противоречащие» распространённым схемам и канонам. Безусловно, такая ситуация не способствует эффективности восстановления здоровья пациентов.

Практической эндокринологии необходимо полноценное знание о заболеваниях щитовидной железы. Эта полноценность, главным образом, сводится к пониманию основных механизмов развития болезненных проявлений, иначе – к сущности болезни. Поэтому нам важно определиться в фундаментальных понятиях. С этой целью в первом разделе книги была рассмотрена категория болезни, а затем сущность болезни. Именно эти основополагающие критерии позволяют: 1) охватить весь спектр болезненных проявлений со стороны щитовидной железы, и 2) видеть в симптоматическом разнообразии вместо синдромов главные и зависимые признаки, указывающие на «центр тяжести» болезни. Именно эти понятия были приняты для построения новой клинической классификации состояний щитовидной железы.

Сущностная клиническая классификация лишь условно вывела за свои пределы тиреоидную этиологию и взаимоотношения щитовидной железы с другими структурами. Это естественное требование для классификации органа, имеющего видимые пределы (капсулу), и изменяющегося, прежде всего, в соответствии с сущностным устройством, а не причиной.

Этиологические и патогенетические (межорганные и межсистемные) обстоятельства болезни, безусловно, имеют своё клиническое значение. Их изучение и систематизация также важны. Но они требуют отдельных классификаций.

Может показаться, что такое классификационное разобщение лишает специалиста единого клинического восприятия болезни. Напротив, такая систематизация исключает путаницу, позволяя  врачу чётко ориентироваться в обилии пересекающейся информации. Объединение всех клинически важных данных должно выражаться в диагнозе. В этом смысле, именно диагноз позволяет определённым образом объединять всё то, что мы разделяем между классификациями и внутри каждой их них.

Диагноз. Создание сущностной клинической классификации способствовало определению структуры клинического диагноза. Сохраняя традиционные представления о составных частях диагноза, зависимости и важности его категорий, характеризующих болезнь, предлагаю к применению следующую форму.

Структура клинического диагноза:

0. Этиологическая часть.
I.   Сущностная часть.
II. Частные проявления болезни.
1. Основной (или единственно исследованный).
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
2. Функционально сопряженный 1.
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
3. Функционально сопряженный 2.
а) Морфологическое состояние.
б) Функциональное состояние.
в) Компенсаторное состояние.
и т. д.
4. Сопутствующий.

Поскольку развитие болезни инициируется известными причинами и условиями, то первое место при формулировании диагноза должна занимать этиологическая часть. В схеме она обозначена нулевой позицией. Это указывает на вероятность врачебного знания о провоцирующих началах болезни. При достоверно известных причинах, их следует указать. При отсутствии явного знания о причине болезни или в случае сомнения эта часть диагноза упускается.

Наиболее известные причины доброкачественной патологии щитовидной железы – психические переживания, региональные воспалительные процессы (тонзиллиты, гаймориты, отиты и пр.), значимый дефицит или переизбыток йода и/или иных микроэлементов, инфекция. К провоцирующим условиям относятся переохлаждение, перегревание, физическое истощение, нарушение режима и неполноценность сна, недостаток питания, зрительные перегрузки. Эти обстоятельства, могут оказывать как дополнительное к причинам, так и самостоятельное влияние, инициирующее изменения щитовидной железы. В последнем случае развитие болезни возникает за счет преобладания интенсивности и длительности патогенного воздействия над компенсаторными возможностями структуры.

Сущностная часть диагноза указывает на изменения (в системах), предопределяющие болезнь и патологический процесс в щитовидной железе. Поскольку к интегрирующим и контрольно-регуляторным образованиям относится нервная система (вегетативная), то в этом разделе диагноза обязательно описание её состояния. Другим важным звеном в основе организма и его органов является кислотно-щелочной баланс и связанные с ним буферные системы («химические» и органные). Компенсаторные напряжения в системах организма в связи с изменением ёмкостных буферных способностей также может быть сущностным в развитии заболевания. Ещё одним сущностным элементом болезни и диагноза может быть генетическая предопределенность болезни. Эту сторону сущности не следует путать с наследованием внутреннего строения железы, которое лишь при дополнительных обстоятельствах приводит к узловому или диффузному процессу (Указывая на генетический вариант, относимый к сущностной части диагноза, тем не менее, опираюсь на теоретический анализ, нежели на практические данные).

Изменения в общесистемных образованиях организма провоцируют соответствующие изменения в органах и участках тела. Поэтому следующий раздел диагноза должен отражать частную патологию у конкретного пациента.

На основное частное проявление болезни может указывать её доминирующее проявление (патогенетически и компенсаторно) в определённом органе (части тела или системе), относительно прочих. Не всегда на это ориентируют жалобы пациента. Кроме того, врач может поместить в это звено диагноза описание того органа, который был им преимущественно исследован. Такой вариант, прежде всего, относится к специализированной диагностике.

Затем  врач располагает в диагнозе данные о состоянии прочих органов, компенсаторно сопряженных с тем, который представлен в основной части. К сопутствующей патологии могут быть отнесены болезненные процессы, изначально не связанные с основной. Например, это могут быть относительно отдалённые «местные» травматические состояния (порезы, ушибы…). Но если их присутствие явно сказывается на течении процессов в основном страдающем органе, то это обстоятельство требует уточнения в диагнозе.

Аутоиммунный процесс вряд ли приходится воспринимать как сопутствующий. Иммунная система постоянно «заботится о чистоте» щитовидной железы и других органов, удаляя неполноценное и разрушенное. Поэтому избыточную активность иммунной системы при значительном истощении органа, безусловно, возможно назвать сопутствующей. Но в таком случае, к этой категории следовало бы отнести и множество других физиологических процессов, постоянно присутствующих и компенсаторно изменяющихся. Традиционно же под «сопутствованием» понималось иное – патогенетически отдельный процесс.

Аутоиммунный процесс уместно оценивать как функционально сопряжённый. Такими же процессами являются углеводный и жировой обмен, эритропоэз и т. д. Следовательно, понятие «аутоиммунный процесс» должно быть изъято из классификации щитовидной железы. Но в отличие от прочих функционально сопряженных систем, иммунная выражает специфическое отношение к ткани железы. Например, антителообразованием. Кроме того, во врачебной среде укрепилось представление о патогенетическом значении иммунной системы при патологии щитовидной железы. Всё это позволяет сохранить в настоящее время в клинической классификации подкласс «аутоиммунный процесс». В этом случае указание на иммунную активность по отношению к щитовидной железе уместно располагать в функциональном подразделе диагноза (между описаниями гормонального обеспечения организма и компенсаторности).

Состояние каждого органа или системы должно быть представлено сущностно, с морфологической, функциональной и компенсаторной сторон. Только такое единство создаёт полноценность характеристики болезни.

Краткость диагноза не должна быть помехой в выражении сущности болезни и её клинически важных индивидуальных проявлений. Диагноз должен раскрывать главное в болезни, а не быть источником уточняющих вопросов для выбора тактики лечения. Вместе с тем, при формулировании диагноза должна сохраняться необходимая лаконичность. Например, позволительные (и желательные) уточнения в заключении протокола УЗИ не могут в таком же виде быть перенесены в диагноз для характеристики морфологического состояния.

Абсолютно краткий диагноз уместен в экстренной медицине на пути первичной эвакуации пациента. Это те условия и то место, при которых, в принципе, невозможно полноценно оценить все стороны болезни. В плановой клинической медицине предельная краткость диагноза (в медицинской документации) даже вредна.

Стремление выразить основу и проявления болезни одним словом, фразой и даже предложением не всегда возможно. Не обязательно нагромождать в одном предложении сведения об органе. Верным решением в таком случае будет сочетание нескольких предложений, которые последовательно пояснят диагностическим языком анатомо-гистологические, функциональные и компенсаторные проявления болезни.

Нозология. Следует обратить внимание на нозологичность классификации, поскольку именно «нозология» традиционно принята единицей измерения в клинической медицине. Часто применяемые в литературе термины «нозология» и «нозологическая форма», тем не менее, рассматриваются по-разному. Вероятно, тому виной индивидуальная семантическая оценка этого понятия.

И всё же имеются единые смысловые категории нозологии. К ним относят представляющие болезнь определённые (стереотипные) клинические (синдромальные), анатомические и биохимические признаки, вызванные соответствующими причинами. Нозологическая единица выделяет общую характеристику патологического процесса

Ценность нозологических форм заключается в ориентации специалиста на типовые процессы с характерными (специфическими) признаками, отличимыми от иных патологических единиц. Нозология нацеливает врача на основу болезни. Вместе с тем, нозологический принцип диагностики не позволяет выделить особенности развития болезни у конкретного пациента. Это обстоятельство указывает нам на необходимость классификации, способствующей наряду с сохранением нозологических взглядов на патологию, применять индивидуализирующие и уточняющие критерии.

Представленная в этой книге классификация содержит традиционные нозологические категории и при этом позволяет ориентироваться в особенностях течения и проявления заболевания у конкретного пациента. Классификация выделяет морфологические формы: узловой, диффузный и смешанный процесс, характеризуя каждый из них возможными вариациями. Она различает известные функциональные состояния (эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз) и выделяет их клинически важные подкатегории.
Предоставляя специалистам возможность уточнять вариации и развитие узлового процесса (в соответствии с их величиной, отношением к доле, стадиями, течением) и диффузных изменений, классификация даёт возможность конкретизировать особенности течения болезни. Это также важно в клинической практике, поскольку вооружает врача теоретическим инструментом, уточняющим диагноз и связанную с ним тактику лечения.
В одной из трёх частей классификации к единому основанию были вынужденно приведены различные классы. А именно, в функциональной части размещены разделы, выражающие количество тиреоидных гормонов  в крови, и, вместе с тем, два подкласса, обозначающие характерные патологические процессы – воспалительный и аутоиммунный. Такое сочетание, тем не менее, не ухудшает, а упрощает классификацию. Было бы усложнением разделять «функциональный» класс на два подкласса и к ним сводить уровни меньшего порядка. Да и на каком основании выделять такое разграничение?
Воспаление и аутоиммунизация являются типовыми физиологическими процессами. И, например, на этом основании могут располагаться в функциональной части классификации на том же системном уровне, что и типовые состояния щитовидной железы, ведущие к изменению уровня гормонов. Это отличающиеся, но близкие видовые подклассы. «Функциональные проявления изменений щитовидной железы» выражаются не только динамикой количества тиреоидных и тиреотропного гормонов, но и иммунными процессами в щитовидной железе.

«Аутоиммунный процесс» в данном месте показывает системную компенсаторно-приспособительную сторону болезни щитовидной железы, а не этиологический признак. Воспаление здесь также не указывает на причину, а обозначает характерные для воспаления «функциональные проявления» внутри железы, обладающие острым, подострым или хроническим течением. Вместе с тем, первая часть классификации содержит тканевые признаки воспалительного и аутоиммунного процессов.

Следует обратить внимание на ещё одно значение классификации – ориентацию на сущность болезни. Это выражается как в уточнении стороны расположения или преобладания патологического процесса (левой или правой), отношения узла или диффузного процесса к величине доли, так и в оценке компенсаторного состояния. Компенсаторность представлена не только в специальной части (третьей) классификации, но и присутствует во всех других её разделах на уровнях первого и второго порядка.

Сохраняя нозологические ориентиры, представленная клиническая классификация вместе с тем, «стирает» нозологические разграничения. Это становится возможным за счёт фундаментальной классификационной категории – сущности болезни. В этом смысле исключается значимость этиологической части нозологии. Роль причины переходит от её специфичности к интенсивности. От роли качества к роли количества. Причины становятся лишь стимуляторами, не влияющими на особенности нозологического развития.

Нозологические формы определяются всеобщими законами природы, наследственным устройством структуры (щитовидной железы и связанных с ней образований) и интегрирующей контрольно-регуляторной системой органов и организма (нервной системой), зависимой от первых двух сущностных элементов. Именно с участием нервной системы реализуются болезни. Развитие стереотипных тиреоидных нозологических форм происходит в соответствии с индивидуальным состоянием нервной системы.

Этот «процесс заключается в возникновении новых, не свойственных нормальной нервной системе интеграций, которые по особенностям и результатам деятельности являются патологическими. Возникая  вследствие повреждения нервной системы из первично и вторично измененных нервных структур, эти патологические интеграции играют роль эндогенных патогенных факторов, обусловливающих дальнейшее развитие патологического процесса» [69]. Такие виды «нарушений интегративной деятельности нервной системы не имеют нозологической характеристики: они могут проявляться при различных формах патологии, вызванных разными этиологическими факторами» [69]. Такие дезинтегративные процессы, как указывал Г. Н. Крыжановский (1997), могут компенсироваться. В том числе за счет функционально сопряженных систем. Образование генератора патологически усиленного возбуждения (по Г. Н. Крыжановскому) или доминанты (по А. А. Ухтомскому) способствует нарушению интегративной деятельности нервной системы и ведёт к «неконтролируемому потоку импульсов», проявляющемуся не только в пределах нервной системы, но и во внутренних органах. В частности, в щитовидной железе в виде типовых патологических процессов.

Термины. В процессе создания классификации потребовались решения терминологических задач. По моему мнению, не все они оказались удачными. Например, это относится к характеристике разновидностей узловых образований в железе. Если изменение термина «псевдоузел» на «дольковый узел» можно считать полноценным, то выбор слова «очаговый» для обозначения узлов средних и больших размеров, называвшихся «коллоидными» и т. п., стал вынужденным (лучшее не пришло на ум). В последующем предлагаю заменить его более подходящим.

Клинически важным следует считать обозначение распространения патологического процесса. В связи с этим в классификацию введен термин «тотальный» (охватывающий всю железу или всю долю), с вариацией – «субтотальный» (расположенный в большей части доли).

При выборе терминов учитывалось их привычность и традиционность. Например, для обозначения степени выраженности гипотиреоза использованы традиционные термины: «гипотиреоз компенсации», «гипотиреоз субкомпенсации» и «гипотиреоз декомпенсации». При обозначении вариаций эутиреоза также применены знакомые слова, поэтому получилось так: «эутиреоз оптимума», «эутиреоз напряжения» и «эутиреоз компенсации». Может показаться избыточным количество однокоренных слов, относящихся к понятию «компенсации». Отчасти, это так. Но они лучше передают смысловое значение терминов.

В диагнозе такие однокоренные слова могут встретиться лишь дважды. В предложениях, относящихся к описанию. В названии классификации вместо понятий «болезнь» и «патология» введено иное обозначение. Это классификация о состояниях щитовидной железы. Такой объединяющий термин применён для более точного отражения содержания классификации, вместившей не только патологические варианты, но и характеристики, которые могут быть отнесены к «норме» – «эутиреоз оптимума» и «макроструктурная полноценность». Безусловно, следует помнить о том, что эти признаки свидетельствуют о величине компенсаторных возможностей. Не всегда «эутиреоз оптимума» сопровождается «макроструктурной полноценностью» щитовидной железы.

Предел классификации. Клиническая классификация состояний щитовидной железы не содержит признаки изменений в других органах, в том числе, функционально сопряжённых с щитовидной железой. Эта классификационная чёткость является её достоинством.

Истории эндокринологии известны смешанные классификации, в которых обычно доминирует выделяемый авторами критерий, но, тем не менее, присутствуют этиологические, синдромные, компенсаторные, морфологические и патогенетические классы и подклассы. Избегать такой комплексной систематизации удавалось лишь морфологам. Кроме того, объёмные классификации часто дополняются указаниями на изменения и осложнения, проявляющиеся в других органах. Большинством специалистов это воспринимается естественно и привычно. Но такое собрание признаков нарушает основной классификационный порядок.

Преобладание синдромного восприятия болезни и замена синдрома именем автора, выявившего синдром, оказались традиционно устойчивыми. Традиция, приверженность национальным идеям и доверие авторитетам сохранили нам именные обозначения синдромов и болезней. Например, всё ещё широко иностранные коллеги применяют название «болезнь Грейвса» (преимущественно – англичане и американцы); иногда – «болезнь Базедова» (преимущественно – немцы, реже – русские).

Как известно, этой «болезни» традиционно соответствовали три признака: учащенное сердцебиение, увеличение щитовидной железы (зоб) и офтальмопатия (экзофтальм и пр.). Современное описание болезни Грейвса содержит указание на тиреотоксикоз, то есть гипертиреоз [68]. Болезнь Грейвса (Базедова) вместе с микседемой включают в себя явления, относимые к осложнениям – офтальмопатию, отёки и прочее. Все эти признаки не вошли в клиническую классификацию.

Действительно, следует ли пытаться ввести в классификацию органа то, что происходит вне этого органа и зависит от степени компенсации иных структур? В этом случае пределы классификации будут расширены очень значительно. Вероятно, нет ни одной структуры, которая хоть как-либо ни была затронута изменением концентрации тиреоидных гормонов. В этом случае пришлось бы не только систематизировать тканевые (жировые, соединительнотканные…) изменения, не только вводить кардиальные, сосудистые, пищеварительные, половые, кожные, суставные, но и многие иные вариации внещитовидных процессов. Щитовидная железа потерялась бы среди этого многообразия.

Более удобно отдельное классифицирование внетиреоидных изменений. Специалистам обычно свойственно создавать отдельную «нишу» в памяти для осложнений, а при написании монографий – отдельные разделы, посвящённые внещитовидным событиям или «неотложным состояниям» (Следует ли подсказывать клиницистам, куда в структуре диагноза им необходимо помещать указание на осложнение?).

Значимость. Клиническая классификация «выводит» мышление врача из синдромального схематизма. Она смещает диагностическое внимание от поиска сочетаний «больших» и «малых» критериев болезни к самостоятельному мышлению. При этом она сохраняет специалисту реальную опору в диагностике. Всем, кому привычен схематизм, клиническая классификация предлагает к применению общие закономерности развития болезни. Это путь от высшего эмпиризма (по И.Е. Дядьковскому) к сущностному знанию.

Клиническая классификация предоставляет врачу реперные точки – свои элементы и субэлементы разных уровней. Эти морфологические, функциональные и компенсаторные характеристики, полноценно и точно выражающие проявления сущности, позволяют специалисту осознанно выбирать оптимальную тактику обследования и лечения. Структура клинической классификации нацеливает специалиста на  проникновение в сущность патологических процессов, поскольку классификация опирается на понятие и критерий сущности болезни. Такая классификация благоприятствует профессиональному совершенствованию специалиста, заинтересованного в развитии, а не стабилизации своего врачебного мастерства.

Например, стадии узла, его величины и разновидности «предлагают» врачу задуматься над природой узлов, и, соответственно, изучить/осмыслить устройство железы и её приспособительные возможности. По мере усвоения знаний, специалист начинает понимать, что важно не только определить при УЗИ одну из пяти узловых вариаций распределения кровотока (сомнительный ориентир в выявлении злокачественности), но и оценить его интенсивность, а также учесть количество и состояние внутриузловой ткани, сопоставить устройство узла с прочими узловыми и внеузловыми процессами в железе и т. д. Это позволит рационализировать тактику обследования, представлять течение болезни (и поэтому ориентироваться в прогнозе) и выбирать лучший для пациента лечебный путь.

Какой пациент пожелает довериться шаблонной диагностике и такому же лечению? Согласиться на это он может лишь вынужденно. Сущностная классификация вместо заучивания синдромов предлагает мыслить. Именно знающего и думающего врача желает видеть перед собой любой пациент.

Русской медицине традиционно свойственно мыслить. Доказательством тому служат труды известных и авторитетных клиницистов более чем столетней давности – Пирогова, Боткина, Захарьина, Остроумова и прочих. В.В. Подвысоцкий указывал на то, что «Знание целого ряда заученных признаков, характерных для той или другой болезни, недостаточно еще, чтобы быть дельным врачом» [100]. Как преподаватель общей патологии, В.В. Подвысоцкий обращал особое внимание «начинающих врачей» на «способность анализировать и мыслить у постели больного, комбинировать всю сумму замеченных болезненных явлений и на основании этого  выводить для всякого данного случая разумный метод, т. е. метод физиологического лечения» [100].

Тем не менее, продолжают сохраняться и распространяться противоположные «ценности». Всё актуальнее становится предостережение А.Л. Мясникова: «В наше время, когда в зарубежной, в частности, американской, медицине прокламируется стандартизация лечения и врач будущего изображается как механик, нажимающий те или иные кнопки или рычаги, чтобы пустить в ход машину (т.е. автоматически назначающий «средство от болезни» «по схеме»), принцип индивидуализации терапии Мудрова – Захарьина – Боткина следует особенно помнить и развивать» [26].

Отечественной научно-практической медицине всегда были нужнее и понятнее клинические классификации, и малополезны статистические. Например, о вреде МКБ (МСКБ) для практикующих врачей неоднократно пояснялось на страницах книг ведущих специалистов. Ссылки на МКБ абсолютно не уместны в изданиях с типичным названием «Клиническая эндокринология» и им подобных. Они способны исказить взгляды врачей, неподготовленных в области клинической стратегии и тактики.

Классификаций заболеваний щитовидной железы не мало. Они созданы на основе этиологических, морфологических, патогенетических и синдромальных критериев. Среди них можно различить преимущественно однотипные и смешанные варианты. Но такое многообразие не создаёт научного и практического кризиса, поскольку специалистов совершенно естественно привлекают синдромные классификации. Среди перечисленных они, действительно воспринимаются более удобными для клинической деятельности. Вместе с тем, и они ограничено и, в соответствующей им степени, путано представляют тиреоидную патологию.

Усугубляет ситуацию национальная рознь в науке. Если МКБ всё же «объединяет» (правильнее – выравнивает) диагностическую оценку на уровне статистики, то клиническая диагностика в мире остаётся разобщённой. Поэтому периодически ведущие специалисты указывают в своих публикациях на то, что «единой общепринятой» классификации заболеваний щитовидной железы к настоящему времени нет [например, 105]. Вероятно, это справедливо. Глупо менять одну синдромальную классификацию на другую – тоже синдромальную. Странно менять синдромальную классификацию на этиологическую.

Также странно требовать от общества в чём-либо единого стандарта. Любая социальная среда, в том числе профессиональная, неоднородна. Это природная закономерность! Следует не указывать на её признаки, не сетовать на неё, а соответствовать такой естественности и пользоваться знанием о ней.

Профессионал должен быть:

  1. информирован о существовании разных типов классификаций,
  2. знать их критерии, преимущества и ограничения,
  3. понимать соразмерность элементов разных классификаций,
  4. уметь выбирать и применять удобную классификацию для конкретной задачи (статистической или клинической, формулирования краткого или развёрнутого диагноза и пр.), и в соответствии с социальными требованиями.

Для этого специалисту необходимо быть сведущим в принципах классифицирования, понимать общие закономерности развития болезни, знать патогенетические гипотезы. Таким образом, врач должен быть неким «классификацоным полиглотом», способным, подобно лингвисту, ориентироваться (понимать и быть понятым) в любой медицинской профессиональной среде. Это естественный выход из ситуации. Искусственным и малоустойчивым будет диктатура научного единообразия. Она может основываться на авторитетности, но быть, тем не менее, ограниченной… эпохой, территорией, национальностью и пр.

Устойчивы лишь законы Природы. Остальное меняется. Чем ближе к природной истине научные позиции, тем основанные на них классификации прочнее и долговечнее, тем наиболее распространённей они становятся.

Перспективы. «Клиническая классификация доброкачественных состояний щитовидной железы (Клиники доктора Ушакова)» создана в 2010 году. За трёхлетний период до выхода этой книги она многократно проверялась клинической практикой и улучшалась (Впрочем, рождению Классификации предшествовал период её «органогенеза»). Классификация приобрела начальную зрелость, но работа по совершенствованию этого классификационного инструмента ещё не завершена.

Моя почти абсолютная занятость в диагностическом и лечебном процессе Клиники с одной стороны замедляла написание книги, но с другой стороны оказывала несомненную пользу – позволяла наблюдать за вариациями изменений в железе и организме. Это, в свою очередь, позволило не только корректировать врачебное мировоззрение и в соответствии с ним – классификацию, но и определяться или уточнять направления научного исследования. Каждое направление имеет свою цель и формирует связанные с ней задачи – вехи на незнакомом пути, который предстоит пройти. Но в малоизвестной области даже эти ориентиры не всегда явны, и, нередко, представляются туманно. Для их достижения и прояснения требуются фундаментальные знания, опыт, интуиция, а также, безусловно, усилия и время. Именно так созданная Классификация станет более совершенной. Сейчас же (в период выхода в свет книги) остаются недостаточно раскрытыми некоторые важные клинические представления.

Одно из таких перспективных направлений – изучение особенностей тиреоидной компенсации; другим направлением, вероятно, станет коррекция подклассов гипертиреоза; третьим направлением, безусловно, является область аутоиммунных изменений.

Возможно, некоторой коррекции подвергнется терминология. Безусловно, требуется полноценнее изучать образование и развитие узлов. Это может отразиться на знаниях о формулировании стадийности узлов и течении узлового процесса. Вероятно, могут быть уточнены особенности диффузных изменений.

Всё это станет возможным лишь в случае нашего осознания общих законов развития болезни, которые и создают остов представленной Клинической классификации.

Содержание

Приобрести книгу вы сможете следующим образом:

Где купить Как купить Стоимость

В магазине «Медицинской книги»
Москва (центр)

 Театральная

 Охотный ряд

Адрес: Камергерский переулок, дом 5
Телефон: (495) 629-32-14
Режим работы: в будни 10:00 - 19:00,
в субботу 10:00 - 17:00.
Кроме: понедельник, воскресенье
Перерыв: с 14:00 до 15:00

900р

В клинике Доктора Ушакова
Москва

 Братиславская

Адрес клиники

600р

Заказать по почте
в города России
К сожалению, данная услуга временно не оказывается

980р

К сожалению, в настоящее время за рубеж книга не высылается.

Copyright © Доктор Ушаков А.В. 2004-2015 Лицензии
Любое использование содержания страниц сайта доктора Ушакова А.В.
без письменного разрешения автора запрещено
logo
Сайт разработан
logo

Rambler's Top100