Доктор Ушаков Доктор Ушаков
Заболевания

100 практических советов При болезнях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Уникальное издание.

НОВАЯ КНИГА
(2017)
Доступно о сложном - для пациентов!
128 страниц

Полное РУКОВОДСТВО ПО РАСШИФРОВКЕ данных лабораторных АНАЛИЗОВ САМОСТОЯТЕЛЬНО!

АНАЛИЗ КРОВИ при болезнях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НОВАЯ КНИГА
(2016)
272 страницы

Классификация доброкачественных состояний щитовидной железы.

Клинический диагноз. Впервые на русском языке.

НОВАЯ КНИГА
(2016)
Пособие для пациентов и врачей.
240 страниц
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Руководство для пациентов

Восстановление щитовидной железы

Второе издание
(2011)
Больше, чем консультация.
448 страниц

     

Доброкачественные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Клиническая классификация.

Руководство для врачей

Первое издание
(2013)
Научные достижения Клиники
384 страниц

электронная версия

ТЕРМОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клинические очерки

первое издание
(2014)
Новая методика термографии
124 страницы
107 иллюстраций

Доброкачественные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Клиническая классификация.

Руководство для врачей

Москва, Клиника доктора А.В. Ушакова, 2013, 384 с., ил.

Доброкачественные заболевания ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Клиническая классификация

Аутоиммунный процесс

...не приходится сомневаться в том, что
процессы аутоиммунизации в принципе
являются аутостимуляцией, т. е.
специфическим приспособительным
устройством, автоматически
контролируемым с помощью гормональных,
обменных и нервных факторов.
И. В. Давыдовский

Заболевания щитовидной железы относительно часто сопровождаются аутоиммунными событиями. Необходимость оценки и пояснения их природы привела исследователей к гипотезе аутоиммунной патологии щитовидной железы. В результате специалисты выделили особые этиологические формы болезни: аутоиммунный гипертиреоз и аутоиммунный тиреоидит.

Эти нозологические обозначения заняли почётное место не только в современных классификациях, но и, соответственно, в системе мышления практикующих врачей, которые, с различной степенью убеждённости, характеризуют состояние своих пациентов как аутоиммунно спровоцированное. Такое этиологическое восприятие изменений в щитовидной железе отражается и в практической работе.

Сонологи, определившись с «диффузной неоднородностью» ткани железы, настойчиво подсказывают клиницистам диагноз, обозначая в ультразвуковом протоколе его как «аутоиммунный тиреоидит» или «признаки аутоиммунного тиреоидита». Эндокринологи же, «опираясь» на такие заключения и уточняя увеличение антител по данным анализа крови, не сомневаясь, подтверждают – аутоиммунный тиреоидит.

Основной интерес специалистов обращён именно к аутоиммунному тиреоидиту, обладающим гораздо большим разнообразием клинических проявлений, в сопоставлении с аутоиммунным гипертиреозом. Это преимущественно относится к исследователям, аналитикам. Большинство же практикующих врачей полагает, что ответы на вопросы о сущности аутоиммуннизации ткани щитовидной железы у Природы уже получены.

Но и в этой среде врачей находятся специалисты, наблюдающие некоторые неточности и противоречия в гипотезе аутоиммунного тиреоидита. Одним из таких фактов, дискредитирующим представление об тиреоидной аутоиммунной агрессии, является уменьшение количества антител, и даже их полная количественная оптимизация после уменьшения функциональной нагрузки на щитовидную железу.

Обращающиеся в нашу Клинику пациенты, продолжают рассказывать о своих переживаниях, ятрогенно спровоцированных у них во время предыдущих консультаций идеей хронической воспалительности в щитовидной железе, вызванной повреждением её ткани их собственной иммунной системой, с участием антител.

В то же время теоретическое изучение природы заболевания, называемого «аутоиммунным тиреоидитом», образует множество несоответствий в его нозологической основе. Поэтому важной задачей в современной эндокринологии следует считать потребность определиться с сущностной природой тиреоидной аутоиммунности. Это не только позволит найти её место в классификации болезней щитовидной железы, но и создаст опору в выборе стратегии диагностики и лечения.

Исторические наблюдения

В истории медицины чётко прослеживаются периоды избыточного увлечения новыми открытиями. Эти массовые устремления исследовательского характера манят «новизной» и обостряют потребность включится в «передовую» область знания.

В таких случаях движущая сила обычно заключена в желании приобщиться к модному направлению в медицине, а также соответствовать уровню современных общепризнанных теоретических взглядов. Для части специалистов она исходит из намерения быть в рядах «научных первопроходцев». Как показывает история, активность таких увлечённых умов, не подкреплённых основополагающими закономерностями, ведёт к ошибочным заключениям, некоторые из которых, из-за кажущегося правдоподобия, продолжительно сохраняются и применяются.

Вот, например, какие события описал В.В. Подвысоцкий в связи с научными событиями первой половины XIX века, позволившими утвердится в представлении о живой природе возбудителя инфекционных болезней: «По аналогии с впервые доказанным Paster`ом в 1857 и 1861 году живым клеточным свойством фермента молочно-кислого и масляно-кислого брожения, и палочка сибирской язвы стала рассматриваться как живое бродило, а сама болезнь – как изменение, сходное с брожением и зависящее от размножения и действия живого микроскопического существа.

Факты эти оказали такое сильное влияние на умы многих исследователей, они склоняли так убедительно в пользу паразитарного бактериального происхождения инфекционных болезней, что в 60 годах во всех цивилизованных странах возникла настоящая мания в погоне за бактериями. Повторилось нечто подобное тому, что было в конце 17 и в начале 18 столетия; тогда предполагали при всех почти заразных болезнях различных червячков «animalkules». Теперь же место тех «Wurmchen» и «Thierchen» заняли действительные бактерии, которых, с помощью сильно увеличивающих уже микроскопов находили в крови, отделениях и в тканях пораженных инфекционной болезнью людей. Работы писались спешно в огромном числе; забыт был установленный Paster`ом  в 1857 году закон, что специфичность брожения тесно связана с чистотой бродила или живого возбудителя; увлечение доходило до того, что считалось достаточным констатировать какую-нибудь бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудителем, причиною болезни. Таким образом, казалось, открыты были чуть ли не возбудители всех болезней. Образовалась огромная литература, которая обогатила науку больше ошибками, чем новыми приобретениями. Многие из ныне живущих еще выдающихся патологов и врачей принимали участие в этом увлечении. Перечень всех относящийся к этому периоду работ мог бы занять ряд исписанных листов» [100].

Эта иллюстрация, демонстрирующая внутреннюю природу «человека научного», показывает лишь одно из многих подобных событий. Ничего не изменилось спустя сто и более лет. Вряд ли можно ожидать прогрессивных изменений человеческой психики в будущем. Это следует учитывать. Но рассмотрим ещё одно собы-тие в истории медицины.

Авторитетное обоснование роли коры головного мозга в развитии заболеваний, представленное И.Т. Курциным и К.М. Быковым к 1959 году, на некоторый период привело в среде отечественных исследователей к абсолютизации кортикальной теории в патогенезе при различных нозологических формах. К сожалению, это обстоятельство отразилась в искажении издревле известного и ныне не утратившего значимости психического стрессового влияния в инициации патологии.

Об этих событиях академик И.А. Кассирский в книге «О врачевании» (1970) написал: «Я вспоминаю недалекое прошлое, когда физиологи за письменными столами сочиняли теории болезни. Они создали универсальную схему, согласно которой болезни имели некое центральное происхождение, возникали по эфферентным сигналам раздражения и представляли всегда болезнь «целостного организма». Все частные специфические механизмы, подчас безусловно решающие в этиологии и патогенезе болезни, не рассматривались ими как самостоятельные, ведущие, в ригидной догматической системе их подчинения коре полушарий (И.Т. Курцин, 1959; К.М. Быков и И.Т. Курцин, 1960).

Надо было только успевать подставлять в схему ту или иную болезнь: гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь, эндартериит и даже нефрит или пневмонию – и патогенез болезни готов» [63].

Нечто подобное произошло и в связи с открытием антител в 50-е годы. Идея аутоиммунной провокации известных ранее соматических заболеваний охватила  врачей всего мира. Активизировалось их стремление стать первооткрывателями аутоиммунных начал болезней в своей области специализации.

Например, А.И. Борохов (профессор-пульмонолог), вспоминая о том периоде, написал в своём мемуарном труде: «Читая в конце 1960 года статью об аутоиммунном механизме патогенеза хронической панкреатита, который, по представлению автора, рассматривался как движущая сила прогрессирования болезни, задумался о возможности участия аутоагрессии (так тогда именовался процесс аутоиммунизации) в патогенезе (происхождении) хронических неспецифических воспалительных процессов в легких... и я решил, будучи на съезде, как говорят, «застолбить» обнаруженные мною факты..., – и несколько далее, – «Родить» нечто своё далеко не каждый может. Для врача, научного работника весьма важно следить за достижениями более удачливых коллег и своевременно все ценное использовать в своей врачебной и научной деятельности» [25] (В 1973 году вышла в свет его монография «Аутоиммунизация при неспецифических заболеваниях легких» [24]).

В патогенетических представлениях о болезнях «аутоиммунизация» оказалась настолько удобной и привычной, что укоренилась в мыслях нескольких поколений специалистов. Да и как отказаться от такой идеи, если иммунная система настолько вездесуща в организме, и почти при всяком заболевании проявляет себя (Лишь в последние два десятилетия она была частично скорректирована «генетической сущностью патологии» и возродилась в обновлённом качестве).

Среди переизбытка публикуемых мнений и результатах исследований о роли аутоиммунизации (а ныне и генетики) в развитии болезней оказались невостребованными основополагающие знания. Закономерности и противоречащие аутоиммунным гипотезам факты оказались незаметны. Тем не менее, ещё в период становления представлений об полиорганной аутоиммунной агрессии, формировалось совершенно иное понимание этих природных явлений.

В 1970 году, на основании теоретических знаний и экспериментальных исследований в НИИ ревматизма АМН СССР (Москва), руководитель лаборатории иммунологии А.М. Монаенков опубликовал следующие общие выводы: «Мы полагаем, что методологическая ошибочность представлений об «аутоагрессивных» заболеваниях состоит прежде всего в утверждении примата аутоиммунных механизмов как первичного патогенетического фактора, в игнорировании роли функционально-метаболических особенностей тканевого субстрата, на котором разыгрывается патологический процесс, его физиологической реактивности, в значительной мере определяемой состоянием нервной трофики и индивидуальными особенностями целостного организма...

В итоге анализ полученных данных позволил связать уровень нормальных антитканевых аутоантител к разнообразно функционирующим тканям с интенсивностью естественных обменных процессов в этих тканях.

Правомерность такой постановки вопроса была еще ранее подтверждена в совместных с Ю.М. Репиным исследованиях (1963) при изучении взаимоотношений между состоянием тканевого метаболизма, меняющимся в соответствии с уровнем напряжения физиологической функции органа, и динамикой соответствующих антител.

Таким образом, получены данные о том, что естественные аутоиммунологические реакции имеют непосредственное отношение к физиологическим процессам тканевого метаболизма, уровню функциональной нагрузки органа и, возможно, участвуют в их регуляции. С этой точки зрения нормальные антитканевые аутоантитела было бы целесообразно называть физиологическими аутоантителами» [86].

Академики Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев и Н.К. Хитров, представляя в 1997 году своё отношение к аутоиммунизации на страницах «Общей патологии человека», высказали следующее: «В настоящее время широкое распространение получило представление об аутоиммунных болезнях, в патогенезе которых предполагается наличие элемента саморазвития на основе замыкания порочного круга. Следует, однако, учитывать, что все детали патогенеза этих болезней еще далеко не ясны и, в частности, неизвестно, прогрессирует ли болезнь по этому замкнутому кругу автоматически (т. е. сама по себе) или этот процесс непрерывно поддерживается какими-то привходящими «пусковыми» факторами. Так, Я.Л. Рапопорт обращает внимание на то, что «нередко понятию «аутоантитело» автоматически придается  смысл «причина болезни», несмотря на ряд противоречий в попытках обосновать эти взгляды и сомнительность доказательств». Автор подчеркивает, что «если иммунопатология и играет какую-то роль в патогенезе болезней человека, то главным образом как вторичное наслоение, включающееся в патогенетическую цепь. Однако, раскрытие и доказательства и такой роли требуют дальнейших убедительных исследований, дифференцированных для каждой болезни». По крайней мере, из области инфекционной иммунологии известно, что во многих случаях ликвидация этиологического фактора (микроба) снимает иммунопатологические наслоения» [118]. В продолжении этой мысли, можно сказать, что устранение неблагоприятных обстоятельств «снимает иммунопатологические наслоения» в щитовидной железе при состоянии, обозначаемом АИТ. Почему же это и иные доказательства остаются необоснованными теоретиками АИТ?

В отличие от многих коллег, академик И.В. Давыдовский, основатель современной отечественной общей патологии человека, рассматривал иммунные процессы не только с ограниченно фактической стороны. Эмпирическое перечисление научных данных и попытки субъективно увязать их между собой с помощью удобных гипотез уводят исследователей в сторону от истины. Оценка же фактического материала И.В. Давыдовским всегда исходила из природных закономерностей, поскольку именно биологические законы позволяют верно понимать физиологические явления, к которым относится патология.

Подмена представления о приспособлении (компенсации), как главном критерии болезни, принципом защиты стала для многих специалистов одним из базисных ошибочных обстоятельств, способствовала искажению природной сущности иммунитета и его проявлений. «Идея «защиты» в истолковании физиологических и патологических процессов, иммиграции лейкоцитов, фагоцитоза, продукции антител и т. п. рождает другую, столь же ложную идею «агрессии» микробов, вирусов, опухолевых клеток и т. д., против которых «защита» организуется. Идея приспособления, утверждающая принцип сосуществования макро- и микромира, принцип целостности и функционального единства жизненных отправлений, противостоит идее «защиты», разрушающей эти принципы» [48].

Подобные взгляды на свойственное исследователям искажение сущности иммунных процессов (на примере более чем столетних событий) представил А.Б. Полетаев: «В 1896 г. на Всемирном Медицинском конгрессе в Берлине Илья Ильич Мечников впервые высказал крамольную мысль о том, что «система фагоцитов» (иммунная система в современной терминологии) предназначена не только для борьбы с патогенными микроорганизмами, сколько для поддержания «состояния гармонии» или «состояния здоровья» (иными словами – для сохранения гомеостаза) в условиях постоянного давления Среды. И.И. Мечников указывал, что клетки иммунной системы не следует рассматривать в качестве «жандармов организма» – их участие в межвидовой борьбе Хозяин-Паразит является не более чем частным эпизодом глобальной биологической функции иммунной системы, истинным предназначением которой является динамическое участие в извечном стремлении организма к самоподдержанию, саморепарации и самооптимизации. Идеи Мечникова были приняты в штыки Робертом Кохом, Паулем Эрлихом и другими иминитыми микробиологами. Почему так?..

Системные, по своей сути, мысли И.И. Мечникова на иммунитет не получили признания в силу того, что они поразительно опередили свое время. Отметим, что даже сегодня многие специалисты придерживаются той точки зрения, что основная функция иммунитета – это распознавание молекул антигенов (в особенности распознавание молекул «чужого»)…

С этих позиций, берущих начало от клонально-селекционной теории Ф.М. Бернета, иммунное самораспознавание (т. е. распознавание иммуноцитами и антителами антигенных компонентов собственного организма) несовместимо со здоровьем: иммунная система по определению должна атаковать все, что она распознает. А анти-self-компоненты иммунной системы («запрещенные» клоны лимфоцитов и аутоантитела) в норме отсутствуют, но периодически возникают за счет случайных мутаций. С этой точки зрения  – аутоиммунные болезни должны быть чрезвычайно множественными и непредсказуемыми» [101]. По мнению А.Б. Полетаева, такое представление об агрессивной направленности иммунной системы к своему организму ошибочно. Но отстаивая закономерность иммунных процессов, А.Б. Полетаев сохраняет верность ограниченному числу аутоиммунных заболеваний. Почему так противоречивы его взгляды? Автор поясняет: «…если бы дело сводилось к случайно возникшим в результате мутаций «запрещенным» клонам лимфоцитов, мы встречались бы с аутоиммунными болезнями, связанными с поражением ЛЮБЫХ антигенов ЛЮБЫХ клеток тела. …нарушения со стороны строго определенных механизмов управления и контроля являются первопричиной всех или большинства случаев и вариантов аутоиммунной патологии» [101]. Итак, если не мутационное изменение генов и, следовательно, не наследственность, то именно нервной ли системе свойственны механизмы «управления и контроля» в организме, в т. ч. иммунными процессами.

Менее яркие полярные противоречия во взглядах на аутоиммунный тиреоидит прослеживаются и в системе современной высшей медицинской школы России. Например, М.И. Балаболкин и соавторы (2007) считают, что «несмотря на то, что АИТ во всех руководствах и классификациях заболеваний ЩЖ рассматривается как самостоятельное заболевание, некоторые отечественные авторы [Фадеев В.В. и др., 2001] сомневаются в его наличии и указывают, что в зарубежной научной литературе АИТ как самостоятельная  клиническая проблема практически не рассматривается. В деталях рассматривается только наиболее важный исход АИТ – гипотиреоз. Вместе с тем в отечественной литературе АИТ «зажил собственной жизнью» и традиционно рассматривается как самостоятельная клиническая проблема. На практике это приводит к переоценке значимости проблемы АИТ в целом и к гипердиагностике данного заболевания в частности». К сожалению, концепция авторов статьи об отсутствии АИТ как самостоятельного (нозологической формы) заболевания ошибочна и нами такая точка зрения не разделяется. Это созвучно мнению Э.П. Касаткиной (2002), которая справедливо указывает, что «созерцательная позиция авторов [Фадеев В.В. и др., 2001] относительно ранних форм (не диагностировать и не лечить) неприемлема»» [18] .

Далее в этом тексте М.И. Балаболкин и соавторы (2007) пытаются оправдать одно из несоответствий в гипотезе тиреоидной аутоиммунной провокации: «Отсутствие в патогенетической терапии АИТ на ранних стадиях его развития не может служить основанием для отрицания наличия самого заболевания. В настоящее время мы пока не располагаем средствами и препаратами, с помощью которых мы можем воздействовать на аутоиммунный процесс на самых ранних стадиях его развития. Однако, исходя из прогресса исследований последних лет в области иммунологии и молекулярной биологии, можно считать, что в ближайшие годы произойдёт прорыв и в этой области, приведя к разработке методов (и лекарственных веществ), позволяющих активно воздействовать на стабилизацию самых ранних этапов развития и даже на профилактику аутоиммунных заболеваний, включая и АИТ» [18].

Вот каким образом, идея об «аутоиммунном патогенезе», опираясь на наивный эмпиризм вместо сущностных закономерностей, несмотря на явные противоречия фактам, не потеряла своей  привлекательности. К сожалению, она все также сопровождает современное профессиональное медицинское общество.

Но верно ли трактуются данные исследований и наблюдений клинических случаев? Не скрываются ли под этими аутоиммунными событиями иные – сущностные процессы? Рассмотрим, насколько состоятельна гипотеза аутоиммунного заболевания щитовидной железы.

Гипотеза об Аутоиммунном тиреоидите

Распространенное среди врачей во всём мире понятие об «аутоиммунном тиреоидите» представляет это явление как агрессию собственной иммунной системы к ткани щитовидной железы, провоцирующую хронический воспалительный процесс. Очень многие специалисты убеждены в истинности этой идеи.

В действительности, анализ научных публикаций о результатах исследования особенностей течения и проявления АИТ (за исключением канонических учебников и справочников, авторы которых без какого-либо основания сделали в своих выводах скачок от предположения к убежденности), а также практические наблюдения представляют эти аутоиммунные события в щитовидной железе как гипотезу. Это вовсе не абсолютное, а весьма относительное и субъективное знание.

Лишь распространённость этой гипотезы и обилие литературных публикаций о ней увеличивают общую уверенность в том, что основой этой патологии является агрессия иммунной системы, что это болезнь и что она реально существует.

Тем не менее, все сведения об АИТ, начиная с её главной идеи, причин, противоречивых клинических проявлений и завершая неопределённостью тактики лечения, в целом свидетельствуют о явной несостоятельности гипотезы АИТ.

Смещение предположения в качество истины, к сожалению, распространено в научной медицинской среде. Но лишь редкие авторы обращают на это обстоятельство внимание (своё и своих коллег). Например, Е.Ф. Лушников так характеризует познания о развитии карциномы щитовидной железы: «Анализ опубликованных работ показывает, что нередко то или иное этиологическое или патологическое заключение скорее предполагается, исходя из общих теоретических построений онкогенеза, чем доказывается» [74].

Гипотеза аутоиммунного тиреоидита не доказана! В действительности осуществлено лишь массовое приближение фактов к идее «агрессии иммунных клеток и антител, провоцирующих хроническое воспаление в щитовидной железе». При этом отсутствует гармоничная стройность взаимосвязей и взаимоотношений того множества анамнестических, физикальных, лабораторных и теоретических фактов, на которые опирается гипотеза АИТ.

Описание таких явлений сводится преимущественно к простому перечислению, без чётких пояснений истоков болезни, её течения, исхода и существа отличия различных клинических форм патологии. Некоторые данные, противоречащие известным взглядам на АИТ, никак не разъясняются или умалчиваются. К другим фактам применяют лишь весьма общие пояснения. Например, М.И. Балаболкин и соавторы (2007) после нескольких страниц подробного клеточно-молекулярно-генетического перечисления этиологических и патогенетических признаков аутоиммунного тиреоидита поясняют «снижение титра антитиреоидных антител (к тиреоглобулину и к тиреопероксидазе)» при заместительной гормональной помощи лишь «следствием иммуномодулирующего действия тиреоидных гормонов» [18] (Это весьма общесмысловое выражение, подобное «обмену веществ»). Большинство же знаний о заболеваниях щитовидной железы трактуются в угоду агрессивной гипотезе АИТ.

Такая ситуация выразилась в распространённом недопонимании специалистами существа АИТ. Это привело к необоснованным и относительно стойким ошибочным представлениям о лечебной тактике. Одни врачи всё ещё применяют гемосорбцию, уверяя себя и пациентов в необходимости таким путем избавиться от источника АИТ – антител. Другие – пытаются исключить йод, полагая, что именно этот элемент является провокатором аутоиммуннизации. Третьи – не обращают внимание на уровень антител, считая боле важным их любую избыточность, а не определённое количество. Четвертые – пытаются применять противовоспалительные средства (стероидные и особенно нестероидные, компрессы с Димексидом и пр.). Пятые – следуют по наиболее примитивному эмпирическому пути, назначая разрекламированные средства с лапчаткой белой (снаружи и внутрь), как «траву для органа», или подобные влияния. Например, одна из обратившихся в нашу Клинику пациенток рассказала о назначении ей глины (наружно) специалистом (к.м.н.) авторитетного медучреждения Санкт-Петербурга, к которому попала по рекомендации. Это назначение было сделано, по-видимому, от безысходности, когда через 2 месяца после гемо-сорбции у этой пациентки вновь увеличилось количество антител.

Разобщённость в системе гипотезы об АИТ привела к искаженным суждениям и выводам, отразившимся в диагностике и лечении. Поэтому в печати стали появляться важные уточнения ведущих специалистов, разъясняющих ошибочность мифологизированных суждений и определяющих более верное направление мыслей.

Вот, что пишет А.Б. Полетаев: «Одной из областей, перенасыщенной «околонаучной мифологией» является, в частности, такой предмет как клиническая иммунология.

Взять хотя бы проблему аутоантител. От многих искренне уважаемых мною врачей-практиков нередко приходилось слышать, что ауто-АТ бывают «аутоиммунные» и «неаутоиммунные». И вообще – если в кровотоке пациента выявляются какие-либо ауто-АТ – это очень плохой признак, означающий наличие аутоиммунной болезни или ее формирование. Когда слышишь такое, становится ясно, что в плане демифологизации поле клинической иммунологии еще не пахано!» [101].

В 2001 г. управляющие эндокринологи России были вынуждены опубликовать свои мнения о мифологизации представлений об аутоиммунном тиреоидите: «Удивительное явление – одно из наиболее «доброкачественных» заболеваний щитовидной железы, диагностика которого сравнительно проста, а методы лечения доступны и эффективны, долгое время остается окутанным большим количеством околонаучных мифов, последствия которых весьма ощутимы как для клинической практики, так и для органов здравоохранения, и в конечном итоге для всего общества.

Речь идет об аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Всякому лектору, изъявившему намерение пообщаться с отечественной аудиторией врачей-эндокринологов по тематике любого из заболеваний щитовидной железы, следует быть готовым к тому, что основные вопросы аудитории будут касаться почти исключительно различных аспектов диагностики и лечения АИТ» [42].

В этой же статье авторы, выявляя причины такой надуманности о щитовидной аутоиммунности (а также в [140]), ссылаются, помимо прочего, на обзорные научно-аналитические литературные работы. Например, на публикацию авторитетного канадского специалиста Роберта Вольпе «Аутоиммунные заболевания щитовидной железы» из книги «Болезни щитовидной железы» (1997-англ., 2000 - русск.). Отчасти, в связи с известностью этого труда в России, а также для удобства и упрощения демонстрации основного искажения аутоиммунного процесса здесь преимущественно рассмотрим этот обзор, включая, безусловно, и иные работы.

Об истоках аутоиммунного тиреоидита

Изучение начал развития аутоиммунного тиреоидита привело исследователей ко множеству неясностей в общей идее иммунного повреждения щитовидной железы. Существует несколько этиологических вариаций. Одни причины оказались несостоятельными в связи с противоречащими им фактами. Другие, из-за приверженности к ним их авторов, предлагаются в качестве вероятных провокаторов и истоков АИТ.

В целом, все этиологические разновидности сводятся к различной антигенности щитовидной железы, служащей целью гуморально-клеточного иммунного процесса, и к генетическим изменениям, сказывающихся на событиях в щитовидной железе.

По представлению Р. Вольпе, «нарушения в системе иммунорегуляции, приводящее к АИЗЩЖ (аутоиммунного заболевания щитовидной железы), отчасти имеют генетические причины, а, отчасти, связаны воздействиями окружающей среды… Их наследование не подчиняется простым генетическим законам, а пенетрантность и проявление зависят от таких «внешних» факторов как стресс, инфекции, травмы, лекарственные средства, курение, облучение, питание (в том числе потребление йода), беременность и старение, каждый из которых влияет на иммунную систему» [23]. Рассмотрим эту авторскую позицию.

Действительно, все структурные образования и их функциональные проявления в организме человека имеют генетическую основу. Обратное утверждение может считаться ошибочным. Но абсолютизация доминирования генетической основы в развитии заболевания также неверна.

Представление об этом хорошо передано И.В. Давыдовским: «Формально-схематическое подразделение причин болезней на внешние и внутренние требует существенных оговорок. Строго говоря, внутренних причин болезней в абсолютном смысле этого слова не существует. В частности, и все наследственные заболевания в далеком прошлом имели какой-то внешний фактор, создавший то или иное наследственное предрасположение, в дальнейшем закрепившееся в потомстве. Но это именно предрасположение, которое для своей реализации требует тех или иных внешних «разрешающих» факторов, другими словами, предрасположение – еще не самодавлеющая причина болезни» [48].

Анализ результатов иммуногенетических исследований показал, что «гены, кодирующие HLA, лишь в небольшой степени определяют восприимчивость к ТХ (тиреоидиту Хашимото). Развитие АИЗЩЖ могло бы быть связано и с другими генами, кроме генов МНС, однако какой либо ассоциации этих заболеваний по крайней мере с генами рецепторов Т-лимфоцитов и тиреоидной пероксидазы не обнаружено» [23].

Несмотря на такой вывод, Р. Вольпе всё же указывает на то, что «тем не менее трудно исключить роль системы HLA (необходимой для процессинга и презентации антигенов) в качестве важного фактора патогенеза АИЗЩЖ» [23]. В данном случае специалист ошибочно подменяет представление о действительно происходящем при заболевании иммунном приспособительном процессе, с участием антител и лимфоцитов, понятием об агрессивном аутоиммунном заболевании.

Некоторые специалисты рассматривают бактериальную и вирусную инфекцию в качестве инициаторов формирования антигенов к клеткам щитовидной железы или гомологичным структурам, с производством так называемых «суперантигенов», обладающих более широким спектром антигенного представительства.

По мнению Р. Вольпе, «все еще существуют противоречия относительно роли клеток и антигенов мишений, нарушения презентации аутоантигенов и участия микроорганизмов в развитии этих процессов». Далее он пишет: «Несколько лет назад мы привели аргументы против того, что АИЗЩЖ связаны с существенными изменениями самих тиреоцитов или тиреоидных аутоантигенов. Однако некоторые авторы придерживаются иных взглядов… Tomer и Davies описали ряд механизмов, посредством которых инфекция могла бы вызывать АИЗЩЖ, но не привели убедительных доказательств реального существования какого-либо из них. Несмотря на отсутствие доказательств, та же группа авторов полагает, что АИЗЩЖ «вызывается, вероятно, внешним воздействием, таким как инфекция с последующей экспрессией на тироцитах HLA-DR»» [23].

О значении бактериального фактора в развитии аутоиммунного тиреоидита Р. Вольпе пишет: «Роль пускового фактора приписывали многим микроорганизмам, но основное внимание уделяется Yersinia enterocolitica (Y.e.). Действительно имеются сообщения о перекрестной реактивности между бактериальными и тиреоидными антигенами (включая РТТГ), хотя в двух лабораториях (в том числе и в нашей) эти данные подтвердить не удалось. Даже если перекрестная реактивность между бактериальными и тиреоидными антигенами (молекулярная мимикрия) и существует, это вовсе не означает, что такая гомология играет роль в возникновении АИЗЩЖ; на самом деле многие данные свидетельствуют об обратном. Например, с активной инфекцией Y.e. часто присутствуют антитела (часть которых обладает тиреостимулирующими свойствами), однако нарушения функции щитовидной железы при этом отсутствует. Более того, при иммунизации экспериментальных животных Y.e. у них появляются антитела к рТТГ, но гистология щитовидной железы остается нормальной. Таким образом, необычная или чрезмерная презентация антигена, даже если он гомологичен антигенам щитовидной железы, очевидно недостаточна для возникновения АИЗЩЖ… Вывод опять таки сводится к тому, что развитие АИЗЩЖ невозможно без нарушений в самой иммунной системе» [23].

Следовательно, абсолютизировать гипотетическое мнение о бактериальной провокации аутоиммунного тиреоидита не приходится. Но в данном разъяснении Р. Вольпе содержаться, не совсем верные выводы.

Он ссылается на отсутствие «нарушения функции щитовидной железы» (вероятно, автор имел ввиду состояние эутиреоза) и удовлетворительную тиреоидную тканевую структуру независимо от увеличения антител при влиянии бактерий. Но манипулируя понятиями иммунологии автор совершено забыл об организме как таковом и его органе, как специализированной структуре, сопряженной с организмом помимо иммунных, других клеточных и биохимических явлений ещё и нервно-рефлекторными взаимоотношениями. Также невостребованным в авторской оценке оказались компенсаторно-приспособительные процессы в организме, большая часть которых вовсе не относится к иммунной системе.

Не следует забывать, что для преодоления разной степени патогенного бактериального или вирусного влияния, организм активизирует основной (энергетический) обмен. При этом безусловно, увеличивается напряжение структурных элементов щитовидной железы.

В производство калоригенных гормонов вовлекаются почти все клетки железы. В этом событии активную организующую роль играет вегетативная нервная система, способная не только прямым образом интенсифицировать деятельность фолликулов, но и опосредованно, через иммунные процессы (например, путём активизации производства стимулирующих АТ-рТТГ, а в другом случае – с помощью блокирующих АТ-рТТГ).

Комментируя почти все аналитические размышления Р. Вольпе (это относится и ко многим другим исследователям) приходится обращать внимание на важное обстоятельство – ограниченность мышления этого и прочих специалистов пределами иммунологии. При изучении их публикаций складывается впечатление о том, что позиции таких учёных значительно смещены в сторону примитивных механистических представлений, основанных на разнообразных клеточных, вещественных и молекулярных процессах. Эти экспериментаторы и аналитики, не осознавая основополагающих законов, упуская из вида общесистемность организма, пытаются мыслить лишь в пределах модных направлений – иммунологии и генетики.

На такое ограничение в 1992 г. в своей докторской диссертации указывала А.К. Мышкина: «Узкий подход к изучению иммунных реакций и их значимости при тиреоидной патологии, недооценка потенциальных защитных возможностей органа являются основными причинами формирования односторонних представлений о механизмах функционирования щитовидной железы в норме и патологии. Достигнув определенного успеха в установлении наличия антител при тиреоидной патологии многие исследователи сосредоточили внимание на этой стороне проблемы, пытаясь иммунными механизмами объяснить возникновение заболеваний щитовидной железы. Отдельные экспериментальные успехи сменялись в последующем неудачами. Менялись изучаемые иммунные факторы, которые могли бы иметь патогенетическое значение, но, тем не менее, пока еще не удалось установить связи иммунных механизмов с возникновением различной тиреоидной патологии» [82].

В 2010 г в начале своей основополагающей монографии академик Г.Н. Крыжановский также напоминает современникам о важной роли фундаментальных знаний: «Стремительное развитие молекулярной биологии отодвинуло на задний план изучение системных процессов. Повышенное внимание к базисным молекулярным механизмам оправдано, поскольку все физиологические и патологические процессы начинаются с изменений на молекулярном уровне. Однако из этого не следует, что физиологические и патологические процессы реализуются лишь молекулярными механизмами» [70].

Подобно бактериальной идее провокации аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, существует и гипотеза о вирусной инициации тиреоидита. Вот как характеризует это Р. Вольпе: «Bоttazzo и соавт. первыми нашли абберантную экспрессию антигенов класса II (HLA-DR) на поверхности тиреоцитов при АИЗЩЖ. Позднее те же авторы предположили, что экспрессия этих антигенов индуцируется интерфероном-гамма (ИФН-g), который выделяется интратиреоидными Т-лимфоцитами, стимулированными вирусом… Однако существует множество данных, свидетельствующих против вирусной этиологии АИЗЩЖ… Многочисленные современные данные свидетельствуют о том, что экспрессия HLA-DR тиреоцитами является не пусковым моментом АИЗЩЖ, а вторичным процессом… Более того, в реакции тиреоидной ткани больных АИЗЩЖ на ИФН-g нет ничего необычного, поскольку нормальная тиреоидная ткань реагирует (экспрессией HLA-DR и ICAM-1) на эти факторы так же, а возможно, и сильнее чем ткань больных АИЗЩЖ. Экспрессия этих молекул тиреоицитами… является вторичным феноменом» [23].

Существует предположение о развитии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в связи с генетическим нарушением в тиреоицитах. Однако «клеточные культуры тиреоцитов больных АИЗЩЖ и ксенотрансплантаты у голых мышей in vivo не обнаруживают усиленной экспрессии HLA-DR в ответ на действие ИФН-g как одного, так и в сочетании с ФНО-a. Отсюда следует, что у человека клетки щитовидной железы при АИЗЩЖ сами по себе нормальны; признаки их генетических нарушений отсутствуют… В литературе нет убедительных данных об иммунологически значимых изменениях тиреоидных антигенов при АИЗЩЖ… Тиреоидная ткань больных АИЗЩЖ, пересаженная голым мышам, лишаясь своей иммунной среды, становится функционально, иммунологически и гистологически нормальной» [23]. В данном случае важно понять, что эта «нормальность» исходит не из «нормальной» иммунной среды, а из оптимального компенсаторно-приспособительного состояния внутренней среды организма реципиента. Выражаясь проще, в скомпенсированном организме – скомпенсированно «нормальная» щитовидная железа.

Развитию тиреоидного аутоиммунного процесса предшествуют обстоятельства, вынуждающие перенапрягаться щитовидную железу. Обычно таким провокатором служит стресс – значительное влияние на организм факторов любой природы, для полноценного преодоления которого у организма недостаточно собственных компенсаторно-приспособительных возможностей. Поэтому пересаживая ткань щитовидной железы из послестрессового организма в условия полноценной компенсации вполне можно ожидать улучшения обменных процессов, не зависимо от агрессивности иммунной среды донора. Это позволяет говорить не столько о том, что «тиреоидная клетка является пассивным объектом иммунологической атаки, оставаясь внутренне нормальной» [23], сколько о том, что именно истощенность организма вызывает напряжение и соответствующее истощение щитовидной железы.

Ещё одно предположение о развитии аутоиммунного тиреоидита связывается с недостаточностью Т-супрессорного контроля. Вот как представляет такую вероятность Р. Вольпе: «Поскольку сколько-нибудь убедительные данные об изменениях тиреоидных антигенов при АИЗЩЖ отсутствуют, эти заболевания можно, очевидно, считать результатом первичного нарушения иммунорегуляции, при которой дисфункция органа обусловливается агрессией недостаточно супрессированных (т.е. сохранивших активность) Тх1- и Тх2-лимфоцитов против специфических антигенов  клеток-мишений. Иммунная атака зависит от множества дополнительных факторов...» [23]. Природа таких факторов – стрессорная. На это указывает сам автор.

Но предлагая гипотезу дефицита Т-супрессоров, Р. Вольпе указывает и на  её некоторые «несоответствия»: «В ряде сообщений отмечается снижение количества и функции неспецифических супрессорных Т-лимфоцитов в гипертиреоидной фазе БГ (болезни Грейвса) и тенденция к нормализации этих показателей по мере выздоровления. Так, в одном из исследований через 1 год после терапии 131I наблюдалась нормализация числа супрессорных клеток, хотя титр ТСАт (тиреостимулирующих антител) еще оставался высоким (здесь и далее в цитате выделено – А.В. Ушаковым). Аналогичная нормализация присутствовала и после лекарственной антитиреоидной терапии. При эутиреоидном аутоиммунном тиреоидите изменений Т-супрессоров обычно не находят. В одной работе уменьшение числа неспецифических Т-супрессоров (хотя и более слабое, чем при БГ) было обнаружено при  токсическом узловом зобе (неиммунной форме гипертиреоза); вероятно, этот эффект можно отнести на счет тяжелого и длительного гипертиреоза. Действительно, между числом неспецифических Т-супрессоров и концентрацией трийодтиронина в сыворотке наблюдалась обратная корреляция» [23].

Рассмотрим все эти сведения. Но для того чтобы выйти из «замкнутого» круга иммунных или иммунно-генетических мыслей, ограничивающих понимание, вспомним известные обстоятельства.

Мы знаем, что щитовидная железа вовсе не обособлена от руководящей роли нервной системы, которая служит обязательной составной регулирующей частью органа. Не приходится забывать и об интегрирующих возможностях вегетативной нервной регуляции в отношении метаболических, в том числе и иммунных процессов вообще и в щитовидной железе в частности. Кроме того, важным знанием в данном случае будет понимание компенсаторности и приспособительности в организме и в органе. Всё это, между прочим, – фундаментальные общепатологические источники  рассуждений, пренебрежение которыми недопустимо даже в качестве условного моделирования. Иначе это будет иная природа мира и его представительства в теле.

Щитовидная железа, как и любая структура, может находиться в различном компенсаторном состоянии и различной степени истощения. В соответствии с уровнем напряжения ткани железы, обеспечиваемым нервной системой, и величиной дистрофии, мы наблюдаем различную приспособительную реакцию иммунной системы, особенности её компенсаторного напряжения и истощения. Поэтому корреляция количества Т-супрессоров наблюдается не по отношению к следствию – величине гормонов в крови, а по отношению к степени истощения компенсаторно-приспособительных возможностей щитовидной железы, страдания её ткани, способной, в соответствии с величиной истощенности, по-разному секретировать эти гормоны. Именно поэтому, при достаточности компенсатороно-приспособительных сил щитовидной железы, обычно проявляющейся эутиреозом: «при эутиреоидном аутоиммунном тиреоидите изменений Т-супрессоров обычно не находят».

Тем не менее, Р. Вольпе делает явно смещённое от сущностных событий заключение: «Таким образом, уменьшение числа этих Т-клеток, очевидно, не является первичным или специфическим сдвигом, а отражает эффект самого гипертиреоза. Однако, накладываясь на нарушение функции антигенспецифических Т-супрессоров (что играет важнейшую роль в патогенезе АИЗЩЖ) и суммируясь с этим нарушением, уменьшение числа неспецифических супрессорных Т-клеток может поддержать и усиливать патологический процесс. Более того, такие факторы, как стресс, инфекции, травмы, фармакологические вещества, курение, питание и старение, также могут снижать функцию неспецифических супрессорных Т-лимфоцитов, тем самым провоцируя заболевание за счет своего аддитивного эффекта» [23]. Таким образом, придавая провоцирующим стрессовым обстоятельствам второстепенное значение (при этом полностью исключив понятие компенсаторности), и выдвигая на первое место гипотетическое желание о ведущей (а не зависимой!) роли Т-супрессоров, автор продолжает настаивать на своей идее ключевой позиции лимфоцитарно-супрессорного дефицита в развитии аутоиммунных заболеваний.

В результате одни и те же факты интерпретируются иначе. Как можно после такого количества реальных противоречий, указывающих на иные обстоятельства развития тиреоидных заболеваний, сопровождаемых аутоиммунным защитно-приспособительным процессом, тем не менее, и далее предполагать вероятным источником патологии дефицит супрессорных клеток?

Действительно, уменьшение количества Т-супрессоров – вовсе не специфический и первый этиологический шаг к болезни. Это необходимое организму изменение при любой стрессовой нагрузке на него (психической, температурной, биологической, ятрогенной, естественной...).

Не иммунные влияния, как вредящепусковые, а величина компенсаторного напряжения органа (при неблагоприятных обстоятельствах) служит критерием его истощения и участия в этом процессе иммунной системы. Всё это происходит потому, что «Щитовидная железа характеризуется высокой структурной и функциональной лабильностью в ответ на различного рода воздействия. Функциональная активность фолликулярного эпителия находится в обратных коррелятивных связях с температурой окружающей среды, зависит от таких эндо- и экзогенных факторов как возраст, пол, половая цикличность, уровень тиреотропного гормона в крови, объем наносимой травмы и т. д.» [131].

Но играет ли недостаток Т-супрессоров «важную роль» как провокатор страдания щитовидной железы? Почему бы нам не посмотреть на абсолютно те же события иначе, глазами Природы? Вероятно, мы сможем понять её язык фактов не в угоду своему удобному мнению, а с точки зрения природной рациональности.

Объяснений динамике количества Т-супрессоров при различной степени напряжения и истощения ткани щитовидной железы может быть несколько.

Обратите внимание на то, что признаки выявленной обратной корреляции количества супрессирующих клеток и состояния железы совершенно чётко указывают на управляемость и зависимость этого процесса, а не на его спонтанность. Иначе говоря, можно думать, что в этом принимает регулирующее участие вегетативная нервная система. Поэтому не приходится предполагать «первичное нарушение иммуннорегуляции» в качестве движущего необратимого и не управляемого источника аутоиммунного заболевания.

При этом, безусловно, следует осознавать вероятность истощения и страдания собственных нейровегетативных структур, контролирующих щитовидную железу. Это было показано, например, ещё Б.Н. Могильницким [82]. На это указывают результаты исследования И.В. Торской [132] и других специалистов.

Какую же задачу выполняют клетки иммунной системы в железе? Начнём с обратного. Разве нужно иммунной системе приспособительно изменять соотношения своих сил в скомпенсированном органе и организме? Безусловно, нет. Но постепенное истощение организма, а вместе с ним обязательно и источника энергетического обмена, щитовидной железы, ведёт вначале к малозаметному перенапряжению фолликулов и управляемых ими вегетативных нейронов. Дальнейший срыв компенсации, в виде избыточной перегрузки щитовидной железы, сопровождаемой разрушением структуры железы из-за истощения, активизирует управляемый иммунный процесс.

В этих иммунных событиях у клеток (Т-киллеров, Т-супрессоров, плазмоцитов и пр.) и веществ (антител, цитокинов и пр.) имеется не мало совершенно полезных организму задач. И выявление клеток-киллеров в ткани с явлениями её деструкции вовсе не позволяет нам выносить суждение об их абсолютной агрессии. Рассмотрим как этот иммунный механизм может быть  в целом сопряжен с явлениями разрушения и обновления ткани железы при её перенапряжении.

Деструкция + Регенерация =...

Как и во многих тканях организма, в щитовидной железе происходят два содружественных, но противоположно направленных события. Первый – истощение, разрушение и элиминация структурных элементов ткани, второй – регенерация новых структурных элементов и сопряжённые с этим процессы.

Можно думать, что эти явления происходят постоянно, но с различной интенсивностью, зависимой от множества обстоятельств, среди которых главными можно назвать скомпенсированность органа и организма, а также напряжённость условий и факторов, влияющих на орган. При стрессовых условиях истощение и гибель клеток и фолликулов щитовидной железы, безусловно, более выражена. Но вместе с тем активизируется и процесс обновления ткани.

Проведенное З.Г. Мгалоблишвилли (1985) изучение особенностей регенерации ткани щитовидной железы на крысах после частичной резекции органа показало, что: «вместе с усилением митотической активности в оставшейся части органа усиливаются и процессы отмирания клеток. Однако митотический коэффициент, как правило, увеличивается в больше степени, чем коэффициент отмирания ядер, т. е. процессы гиперплазии, видимо преобладают над деструкцией клеток» [78].

Следует ли говорить о том, что регенеративно-деструктивные процессы обязательно сопровождаются и происходят под контролем и с участием нейровегетативной и иммунной систем? Регуляторное участие нервной системы и исполнительное действие иммунных образований, объеденённых общетиповым рецепторно-метаболическим информированием,  позволяет адекватно реагировать на любые стрессовые влияния, при которых вовлекается и перенапрягается щитовидная железа.

В этом многокомпонентном процессе, следующим за влиянием стресса и принимают участие клеточные и молекулярные иммунные структуры. Их задачи относятся к приспособительным, и потому содружественным органу и организму. Поэтому аутоиммунное повреждение отдельных тканевых компонентов становится рациональным, поскольку таким образом устраняются неполноценные, истощённые или неуместные в архитектуре ткани тиреоциты и фолликулы. Вместе с тем, сущностное устройство органа способствует восстановительным событиям.

Оказалось, что подобная оценка роли антител была предложена несколько десятилетий назад. По мнению французского исследователя П.Н. Грабар (Париж): « …антитела которые могут появиться против экзогенных веществ, являются лишь частным случаем более общего физиологического механизма синтеза глобулинов, которые нормально служат «транспортерами» продуктов катаболизма. Их количество в крови здорового организма, конечно, минимальное, но если по какой-либо причине в нем происходит массовое разрушение тканей (наши опыты со стерильно выращенными мышами, получившими инъекцию ССl4, являются ярким примером), то организм реагирует формированием более обильного количества этих «транспортеров» (подобно реакции на повторную вакцинацию). Эти глобулины принято называть аутоантителами. Согласно, нашей гипотезе, эти аутоантитела появляются как следствие патологического явления, и весьма возможно, что они очищают организм от ненужных продуктов катаболизма» [106]. П.Н. Грабар пишет, что «нельзя исключить и другую возможность, т. е. патогенную роль некоторых аутоантител, если они могут вызвать цитотоксические явления» [106]. Но разрушение значительно истощенных и потому неполноценных структурных элементов железы служит организму полезным приспособительным явлением. Поэтому такую «цитотоксичность» следует понимать как необходимую часть восстановительного процесса.

«По словам академика Рэма Викторовича Петрова – Пьер Грабар, один из наиболее крупных французских иммунологов ХХ в., под конец жизни заметил, что возможно, главным итогом его полувековых занятий иммунологией явилось осознание того, что ауто-АТ являются нормальными регуляторными молекулами, – пишет А.Б. Полетаев, – Какие бы регуляторные молекулы мы не рассматривали – все они адресно направлены и специфически связываются со всеми молекулярными мишенями для того, чтобы модулировать их активность (а вовсе не для того, чтобы их разрушать). Это общебиологическое правило!» [101].

Рассмотрим одно из недавних исследований, продемонстрировавшее некоторые важные обстоятельства восстановления с безусловным участием иммунных механизмов. Cindy Y. Chen и соавторы (2009) на модели мышинного аутоиммунного тиреоидта изучили тканевые преобразования и взаимосвязанных с ними гормоновыделительную функцию щитовидной железы и тиреоидную антительную реакцию [175].

Авторы выяснили, что после «активизации» мышей сочетанием адьюванта Фреунда и тиреоглобулином развивается процесс преобразований ткани щитовидной железы, в котором специалисты выделили 4 стадии. Начальная стадия на 10-й день характеризовалась лишь первичными явлениями клеточно-иммунной инфильтрации. На 2-й (острого поражения, 14-28 день) – замечено избыточное (тотальное) проникновение в ткани нейтрофилов и лимфоцитов, а также признаки значительного «стирания» архитектуры тиреоидной ткани. Причём эти деструктивные изменения оказались наиболее выражены в местах преобладания сосудов (это важное обстоятельство, поскольку мы знаем о паравазальном преобладании нервной сети). На 3-й стадии (регенерации, 35-42  сутки) – несмотря на присутствие лимфоцитарной инфильтрации и смены нейтрофильного представительства на макрофагальное, в ткани железы начали появляться микрофолликулы, которые определялись и внутри образовавшихся ранее соединительнотканных участков. 4-я стадия (восстановления, на 70-100 день) показала возвращение первоначальной полноценной структуры, с остаточными явлениями лимфоцитарной инфильтрации.

Производство тироксина оказалось уменьшенным в период первой стадии (после иммунизации) железы, на 2-й стадии количество тироксина оставалось значительно меньше норматива, но на протяжении 3-й стадии оно постепенно увеличивалось и стало полноценным во время 4-й стадии. Такие изменения свидетельствуют о тесной прямой корреляции между структурными и функциональными признаками поражения и восстановления железы.

При этом динамика тиреоидных антител имела определённую зависимость. Наибольшее количество антител наблюдалась при более выраженном гипотиреозе.

В этом исследовании обращает внимание выявленная авторами особенность обновления – присутствие в ткани железы маркера стволовых клеток Oct-4 mRNA. По количеству найденного маркера было подтверждено присутствие стволовых клеток щитовидной железы у взрослых особей, уменьшение его на 35 день эксперимента, когда значительно пострадала тиреоидная ткань, и вновь – увеличение активности стволовых клеток на стадии восстановления.

Что же следует из этих данных? Во-первых, сочетанное течение двух процессов – анаболического и катаболического, усиление каждого из которых связано с внутренними и внешними обстоятельствами (искусственной активацией процесса деструкции и полноценностью компенсаторно-приспособительных восстановительных возможностей). Во-вторых, прямая зависимость функциональных проявлений от структурного состояния ткани железы. В-третьих, адекватность реакции нейроиммунной системы соответствующему искусственному повреждению. В-четвертых, подчинённость иммунного процесса регуляторным силам организма (в частности – его нейровегетативной системе), за счёт которых происходит активизация и подавление аутоиммунизации. В-пятых, относительное отсутствие автономности иммунного процесса. В-шестых, сохранность стволовых клеток и регенераторной способности при значительном преобразовании ткани щитовидной железы по типу аутоиммунного процесса. В-седьмых, способность скомпенсированного организма преодолевать аутоиммунные изменения в щитовидной железе.

Искусственная антигенная активизация щитовидной железы, безусловно, сопровождается ожидаемым действием клеточно-молекулярного иммунного ответа. Но это экспериментальное явление не однотипно естественным событиям в железе, спровоцированными стрессовыми условиями и факторами.

В первом случае скомпенсированный организм не позволяет (полноценной управляющей системой) запущенной иммунной реакции безраздельно царствовать в органе, полностью «заменяя» железистую ткань на лимфоидную и, тем более, на фиброзную с помощью соответствующих механизмов. Даже при значительной по интенсивности провокации (механической, химической, специфически антигенной), контролируемая иммунная система подчиняется, и выполнив свойственные ей задачи (полноценный ответ на раздражитель, с элиминацией повреждённых, или «отмеченных» структур), прекращает своё действие. После чего, также под контролем происходит активизация и интенсификация регенерации. Также не без участия иммунных процессов. Железа восстанавливается.

Во втором случае (в естественных условиях), действие стрессоров на организм может происходить хронически (продолжительно).  В соответствии с этим, обычное, но длительное функциональное напряжение калоригенно важного органа в преодолении стресса (щитовидной железы) ведёт к истощению и разрушению ткани. Адекватно степени деструкции активизируется тиреоидный иммунный процесс.

При длительном многомесячном и многолетнем перенапряжении щитовидной железы активность иммунной системы поддерживается постепенным разрушением ткани и контролируется вегетативной нервной системой. В крови определяют колеблющееся в определённых параметрах количество тиреоидных антител и степень истощения самой железы (по величине тиреоидных и тиреотропного гормонов).

Истощённость компенсаторных возможностей щитовидной железы на фоне хронического стресса не позволяет органу полноценно восстановиться. Тем не менее, и при этом в железе происходят процессы обновления, которые также контролируются вегетативной нервной системой. У пациентов при цитологическом исследовании в железистой ткани определяют усиление пролиферации тиреоцитов, а при гистологической диагностике выявляют микрофолликулы.

Стоит лишь значимо улучшить условия, уменьшив калоригенные потребности организма, как в ответ на это усиливается внутриклеточная и прочие уровни обновления ткани железы. Она приобретает больше компенсаторных сил, а с этим – и способность производить гормоны. Функциональное напряжение тиреоицитов уменьшается, что ведёт к уменьшению их истощения и разрушения. В соответствии с этим, меньше провоцируется иммунный ответ, а в крови у таких пациентов выявляют уменьшение количества тиреоидных антител и увеличение щитовидных гормонов.

Это пояснение отражает единство и различие между экспериментальным и естественным аутоиммунными процессами. Существенными критерием в данном случае является – компенсаторное состояние. В случае эксперимента относительно быстрое обновление и восстановление ткани железы происходит за счет достаточной сохранности компенсаторных сил. При хроническом стрессовом влиянии в естественных условиях возникает дефицит компенсаторных возможностей, который ведёт к соответствующей степени истощения ткани железы и приспособительному участию иммунной системы. Но в случае уменьшения и тем более прекращения стрессового действия, иммунная система уменьшает своё рациональное влияние в обновляющейся щитовидной железе соразмерно восстановлению.

Экспериментальный и естественный аутоиммунный процесс в щитовидной железе происходит путём клеточных и молекулярных реакций. Но помимо рациональной элиминирующей (деструкции и утилизации) задачи, происходящей под нейровегетативным контролем, иммунная система также участвует в иных компенсаторно-приспособительных событиях в истощающейся под влиянием стресса щитовидной железе. Одно из таких направлений – восстановительный морфогенез.

Регенераторная способность иммунной системы

Относительно малоизвестным направлением в иммунологии можно считать знание о восстановительных способностях иммунной системы. Лишь единичные публикации рассматривают иммунную систему как контролирующую «качественное постоянство генетически предетерминированного клеточного и гуморального состава организма» подобно  М.Р. Сапину и Л .Е. Этингену (в книге «Иммунная система человека» [117]). Большинство  специализированных учебников, справочников и монографий представляют читателю иммунитет как системное явление по устранению чего-либо лишнего и вредного из организма. Например, иммунитет характеризуют как:

1) «особое биологическое свойство многоклеточных организмов, в норме предназначенное для защиты от инфекций и иных внешних патогенов... Иммунитет=распознавание + деструкция поврежденных тканей.» [150],

2) «способность многоклеточных организмов поддерживать постоянство своего макромолекулярного состава путем удаления чужеродных молекул, что обеспечивает устойчивость к инфекционным агентам и резистентность к опухолям» [168]. 

В этом огромном потоке информации о воинственно-защитном и даже аутоагрессивном характере иммунной системы оказались незаметными исследования миротворческих и созидательных свойств иммунных клеток. Более того – неизвестными многим специалистам.

Тем не менее, с начала прошлого века появились первые работы, а к 70-м годам сформировалось представление о регенераторных способностях иммунной системы. В России ведущими исследователями в этой области были Г.К. Хрущев, А.Г. Бабаева, Л.Д. Лиознер и М.А. Воронцова, Д.Н. Маянский и др.

К 1968 году академик И.В. Давыдовский в своём руководстве по общей патологии человека (в начале раздела об аутоиммунизации) указал: «Иммунологические процессы не являются лишь областью патологии. Они служат очень важным звеном в нормальном развитии организмов, в формообразовательных процессах, а также, по-видимому, в саморегуляции функций органов тела» [48].

А.Г. Бабаева (1985) сделала заключение о том, что «иммуноциты, кроме иммунных реакций, выполняют морфогенетическую функцию, обеспечивающую развитие любого восстановительного роста... Отражением реализации морфогенетической функции лимфоидных клеток, было... увеличение числа делящихся и ДНК-синтезирующих клеток, прироста массы тела и функциональной потенции соответствующих органов у неоперированных и оперированных сингенных реципиентов. Лимфоциты оперированных животных стимулировали пролиферативную активность в клетках эпителия, печени или почки...» [17]. По её мнению эта «морфогенетическая функция, обнаруженная при росте и восстановительных процессах ряда органов, является одним из фундаментальных свойств лимфоидных клеток (выделено – А.В. Ушаковым)» [17].

На основании анализа многочисленных исследований автор пришла к следующим выводам:

1) лимфоциты обладают способностью переносить «регенерационную информацию». Это свойство усиливается при повреждении органов,

2) свойства инициации регенерации системы иммуногенеза гомологичны нервной и эндокринной системам,

3) существует «относительная органная специфичность взаимодействия лимфоидных клеток с органом-мишенью».

Представляемая Р. Вольпе и его единомышленниками гипотеза о ведущей роли недостаточности иммунной супрессии в механизме аутоиммунной агрессии может быть рассмотрена с позиции совершенно иных исследовательских данных и выводов.

А.Г. Бабаевой было показано, что репаративные события в органах сопровождались изменением соотношений популяций лимфоидных клеток. Это состояние возникало в результате повреждения органов и тканей как нарушение естественной иммунной толерантности. «Можно предполагать, – писала А.Г. Бабаева, – что снижение функции или числа Т-супрессоров является важным звеном в нарушении иммунологической толерантности и в обеспечении пролиферативной стадии регенерационного процесса. На фоне этого снижения происходит стимуляция других популяций лимфоидных клеток в селезенке и лимфатических узлах, которое, как было указано, обеспечивает усиление пролиферативных процессов не только клеток лимфоидного ряда, но и других тканевых систем.

Попытка снизить уровень активности Т-супрессоров при помощи антисупрессорной сыворотки, проведенная нами совместно с Н.А. Красиной и Н.В. Юдиной, показала, что при определенных условиях ее действия увеличивается число митозов в нормальной и регенерирующей печени и канальцевом эпителии почек нормальных животных» [17].

К 1985 г. не была исследована «вся цепь событий» регенераторного процесса с участием иммунной системы. Оставался без ответа вопрос о роли антител, специфичных к ткани восстанавливающегося органа, и их участии в обеспечении развития восстановительного роста»  [17]. Ещё один важный вопрос требовал ответа: «Как объяснить, что иммунные лимфоциты вместо цитотоксического и цитостатического действия проявляют прямо противоположный эффект?» [17].

А.Г. Бабаева выразила мнение о том, что «стимулирующие свойства присущи лимфоцитам на более ранних этапах своей дифференцировки после их стимуляции восстановительным или регенераторным процессом» [17]. Эта позиция основывалась на выводах R.T. Prehn [192] о двух фазовых состояниях лимфоцитов, зависимых от стадии и состояния пролиферации, а также напряженности иммунного ответа: чем менее выражена его интенсивность, тем больше морфогенетическая способность лимфоцитов.

Структурное и функциональное разнообразие аутоиммунного тиреоидита

«Аутоиммунный тиреоидит» как любое иное заболевание должен иметь характерные морфологические особенности. Есть ли они? В чём они выражаются? Рассмотрим эту структурную специфичность, определившись с её границами.

Практикующий врач преимущественно опирается в диагностике на предложенные исследователями критерии аутоиммунного тиреоидита: лимфоцитарную инфильтрацию ткани железы (по данным УЗИ) и выявление специфических антител (среди которых чаще определяют АТ-ТПО и реже АТ-ТГ). Что же видит специалист в протоколе ультразвуковой диагностики? Оказывается, это совершенно различные проявления, вплоть до полярных характеристик.

При аутоиммунном тиреоидите наблюдаются:

1. Неоднородность ткани щитовидной железы (диффузная или локальная),

2. Оптимальный объём щитовидной железы

3. Диффузный зоб (общее увеличение) щитовидной железы, за счёт гипертрофии и гиперплазии её ткани,

4. Уменьшение объёма органа, за счёт гипотрофии и гипоплазии,

5. Узловой процесс (локальное обособление участка железы). Могут присутствовать различные формы узлов, их количества и пр.,

6. Сочетание перечисленных форм.

Например, по данным Ф.Т. Хамзиной и соавторов [151] среди 123 пациентов (117 – женщины) с аутоиммунным тиреоидитом, выявленным в соответствии на основании увеличенного титра антител (АТ-ТГ и АТ-ТПО) и данных сонографии, 65% составляли пациенты «только с АИТ без признаков другой тиреоидной патологии, а в 35% «АИТ сочетался с наличием одного или нескольких узловых образований в щитовидной железе» [151]. По результатам исследования О.В. Барановой ««очаговый тиреоидит» встречается при узловом эутиреоидном и тиреотоксическом зобах, а также аденомах довольно часто: он обнаружен при эутиреоидном зобе в 25 из 51 (49%), при тиреотоксическом зобе в 9 из 20 (45%) и при аденоме в 13 из 51 (25,5%) случае» [20].

На причастность аутоиммунного тиреоидита к узлообразованию обращают и некоторые другие исследователи [например, 18; 57]. Это суждение они основывают на выявлении антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ) в крови и лимфоидной пролиферации в ткани щитовидной железы в сочетании с узлами.

Впрочем, некоторые авторы характеризуют аутоиммунный процесс при нетоксическом узловом зобе как вторичный, т. е. не инициирующий заболевание [23; 140]. Иначе говоря, при узловом зобе, сопровождаемым аутоиммунным процессом, абсолютно идентичном (в соответствии с имеющимися возможностями клинической оценки) этот патологический процесс не относят к аутоиммунному тиреоидиту. Обратите на это обстоятельство внимание. Это мнение можно считать своеобразным «ростком здравой мысли», которая, к сожалению, не находит своего рационального продолжения, плутая в лабиринтах иммунологии и генетики, ограниченных пределами устоявшихся профессиональных стандартов.

Сделаем промежуточный вывод: при аутоиммунном тиреоидите наблюдаются почти все морфологические варианты патологии этого органа. Не так ли?

Если такое многообразие природно для единого этиологического источника, то на каком структурном уровне и за счёт чего возникает смещение патологического процесса в сторону любого из перечисленных вариантов? Можно предположить, что гипотетический поиск ответа на поставленный вопрос приведёт к манипулированию  различными разновидностями клеточных и молекулярных форм иммунного ответа при обозначенных структурных проявлениях. В результате мы так и останемся в пределах иммунных или иммунно-генетических гипотез, ограничивающих как познание сущности на основании общих закономерностей, так и наши практические возможности.

Мы знаем, что структура предопределяет свою функцию. Понимаем, что структурные изменения, прежде всего, связаны с сущностными особенностями строения. Но почему-то направляемся к познанию сущности, (соответственно проявляющей себя при неблагоприятных условиях) не со стороны морфологических основ, подкрепляя получаемые знания проявлениями этой структуры, а находим второстепенные функциональные признаки.

Мне так и не удалось встретить научных литературных трудов, последовательно и чётко по каждому морфологическому случаю поясняющих как аутоиммунные события формируют такое патологическое структурное многообразие. Безусловно, имеются отдельные указания на участие апоптоза в качестве активатора гипоплазии. Но пояснение отличий явлений гипопластического апоптоза от апоптоза при диффузном и узловом зобе мало аргументировано. Также весьма неопределённо выглядит гипотеза об участии факторов роста в образовании узлов. В чём патогенетическое отличие аутоиммунных узлов от иных? Все ссылки на абсолютизирование наследственности напоминают теологический принцип: бог дал, бог взял.

Но если аутоиммунная агрессия и прочие аутоиммунные события ведут к формированию болезненного многообразия, то почему мы наблюдаем все те же изменения без признаков агрессивного участия иммунной системы, например, при клинически заметном оптимальном уровне антител в крови?

Итак, если мы предположим ошибочность [одной лишь] аутоиммунной этиологии в формировании такого множества болезненных явлений и, вместе с тем, учтём необязательность аутоиммунных причин в развитии этих структурных патологических вариантов, то вывод может быть сведен лишь к следующему. Аутоиммунный процесс не является основным и ведущим источником приписываемых ему изменений в щитовидной железе.

Как же «аутоиммунный тиреоидит» проявляется функционально? Всем известно, что при этом состоянии, помимо антител и структурных изменений в крови обнаруживают три разновидности уровня тиреоидных гормонов: эутиреоз, гипотиреоз и гипертиреоз. Удивительно, что эти функциональные проявления почти никак не связываются исследователями с компенсаторными преобразованиями ткани железы. Предполагается лишь «переход» эутиреоза в гипотиреоз за счет постепенного уменьшения (количества) структурных элементов органа в результате аутоиммунной агрессии. В таком случае явление истощения, страдания и деструкции избыточно функционирующих структур железы, интерпретируется как результат аутоиммунной агрессии.

Но почему бы эти же клинические события не рассмотреть иначе? С точки зрения природной закономерности.

Стресс – основной ключ к тиреоидной аутоиммунизации

Влияние стрессовых обстоятельств активизирует основной обмен. В связи с этим, посредством нервно-проводниковой и нейро-гуморальной вегетативной системы организм вынуждает напрягаться щитовидную железу. Это теоретически понятное знание подтверждено экспериментально.

Действие иммобилизационного стресса на деятельность щитовидной железы животных было проанализировано Я.Х. Туракуловым с соавторами [137]. Оказалось, что «иммобилизация крыс в течение 2 мин  с повторением через 3 мин вызывает значительное увеличение секреции тиреоидных гормонов. Данное увеличение секреции отменяется введением за 1 ч до воздейсвия альфа-адреноблокатора празозина» [137]. Следовательно, стрессовое психофизическое влияние иммобилизации активизирует деятельность щитовидной железы посредством нейровегетативной симпатической регуляции.

Влияние холода на перенапряжение и истощение щитовидной железы отражено в выводах диссертационного исследования С. В. Одинцова: «В ткани ЩЖ на фоне охлаждения усиливается гормоносинтетическая активность... Перестройка функциональной активности ЩЖ развивается во времени параллельно с формированием процесса адаптации, что видно по изменению содержания глюкокортикоидных гормонов в крови... У детей всех возрастов, проживающих в Сибири, выявлена сезонная динамика содержания тироксина, трийодтиронина и кортизола в крови, указывающая на усиление функции ЩЖ и коры надпочечников в зимний сезон года. Изменение содержания тиреоидных гормонов в крови детей пре- и пубертатного возраста, проживающих в Мирном, свидетельствуют о более быстром и выраженном усилении функции ЩЖ в начале зимнего сезона с последующим её истощением к концу зимы» [94].

Подобные выводы сделаны и в «лабораторно-морфологическом» исследовании на крысах. По данным В.Г. Селятицкой и соавторов «в ткани ЩЖ крыс под влиянием холода повышается содержание тиреоидных гормонов (преимущественно Т3) и тиреоглобулина» [126]. При этом в ткани железы наблюдалась гипертрофия тиреоцитов, резорбция и уменьшение коллоида, что сопровождалось «увеличением объема сосудистого русла железы за счет расширения междольковых венул и капилляров, окружающих фолликулы... что свидетельствует об усилении активности гормоносинтетических процессов и повышении выведения тиреоидных гормонов в кровоток» [126]. Анализируя результаты собственного исследования и данные подобных экспериментов, авторы делают заключение о том, «что существуют нейроэндокринные механизмы, обеспечивающие поддержание функциональных резервов ЩЖ при длительном стрессовом воздействии даже экстремально низких температур» [126].

На важную роль неблагоприятных условий указывает даже учебник физиологии (под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса): «Помимо холода многие другие стимулы (стресс-факторы) вызывают увеличение секреции тиреоидных гормонов» [145].

В результате действия таких стимулов усиливается напряжение ганглионарных нервных клеток, управляющих щитовидной железой. Их состояние вместо тонического напряжения становится возбуждённым. В последующем, от продолжительных функциональных перегрузок нейроны могут истощаться, страдать и разрушаться.

При недостаточном обеспечении тиреоидными гормонами нужд организма деятельность железы переходит из состояния тонического напряжения в избыточное напряжение – перенапряжение. В этом случае включаются механизмы приспособления.

Первый – привлечение всех фолликулов и клеток железы, исключив возможность их посменной деятельности. Это происходит потому, что «в состоянии относительного функционального покоя из общего числа одноименных структур активно функционирует лишь какая-то их часть. По мере изменения функциональных требований к данному органу соответственно изменяется и число активно функционирующих структур из имеющихся в норме: при повышении функциональной нагрузки в активную работу включается все большее их число...» [131]. При недостаточности этого приспособления, что, например, происходит при продолжительном перенапряжении, и/или совместно с этим начинается следующий способ.

Второй – явления гипертрофии, а затем и гиперплазии ткани железы, которые могут происходить как локально, так и генерализованно (относительно обособленно, т.е. в узловом виде, или диффузно), в зависимости от индивидуальных особенностей внутриорганного устройства: «при более или менее длительной функциональной нагрузке, когда оказывается недостаточным включение в активную работу даже всех структур, которыми располагает орган, происходит увеличение их числа, т. е. гиперплазия, количественно соответствующая уровню возросшей функциональной нагрузки. Этот процесс последовательно охватывает все структурные уровни... Если в процессе функционального перенапряжения или под воздействием сильного патогенного воздействия часть структур погибает, то немедленно усиливается их репродукция и необходимое число структур быстро восстанавливается в результате репаративной регенерации» [131].

Эти интенсивно протекающие приспособительные события сопровождаются явлениями истощения и гибели морфологических элементов, ошибочно воспринимаемых как результат агрессивного воздействия иммунной системы. Безусловно, в таких условиях перенапряжения, щитовидная железа стремиться к удобной для неё перестройке и контрольному отбору своих фолликулярных когорт.

При этом, в регуляторной деятельности щитовидной железы принимают участие и видоизменяются в соответствии с обстоятельствами, центральный и периферический нейровегетативный аппарат, иммунное звено регуляции и тот общий метаболизм, который непосредственно вовлечён в обеспечение тонических и  компенсаторно-приспособительных процессов в железе.

В этой условно «безжалостной» рационализации организм применяет явления апоптоза и иммунного участия, в виде утилизации разрушенных структур, депонирования антителами клеток и фолликулов, как материала для последующей регенерации, и, при необходимости, уничтожения неполноценных молодых тиреоицитов. Следует ли сомневаться в участии генетической основы в этих процессах? Конечно, нет. Вместе с тем происходит обновление ткани.

Преобладание катаболических или анаболических процессов в щитовидной железе зависит от качества внешних и внутренних обстоятельств. При благоприятных условиях и полноценности компенсаторных возможностей доминируют анаболические события, при избыточных вредоносных условиях и недостатке компенсаторно-приспособительных способностей щитовидной железы увеличиваются анаболические явления.

Такая зависимость от стрессовых влияний подтверждается практикой и доминирует. Понимание значимой роли стресса в развитии как аутоиммунных, так и неаутоиммунных доброкачественных заболеваний присутствует в позициях многих исследователей. Лишь по причине смещения субъективных предпочтений таких аналитиков, аутоиммунный процесс, вместо своевременной приспособительной и защитной роли, приобретает этиологическую и нозологическую формы.

Это искажение имеет прочную психическую основу, прослеживающуюся в истории развития медицинской мысли.

Стресс, стресс,  стресс…

В первой половине XX века понятие стресса, как общего адаптационного процесса, вовсе не было адекватно воспринято медицинской общественностью, когда в результате изысканий Г. Селье предложил к применению это обозначение.

Он понимал под стрессом «состояние неспецифического напряжения в живой материи, которое проявляется реальными морфологическими изменениями в различных органах и особенно эндокринных железах» [124]. Но это представление первоначально не нашло своего места в научном мировоззрении у специалистов, вооруженных суженым восприятием действительности. Как писал  Г. Селье, «ни один из этих терминов – «реакция тревоги», «общий адаптационный синдром», «стресс» и т. д. – не был признан сразу…» [124].

Одни оппоненты представленной теории стресса выражали недопонимание: как различные факторы могут быть провокаторами однотипного ответа организма? «Вновь и вновь в дискуссионный период, последовавший за моими лекциями об общем адаптационном синдроме, – писал Г. Селье,– мне задавали вопрос, почему я говорю «стресс», когда в действительности применял формалин, холод или рентгеновы лучи» [124].

Другие, возражая, «указывали, что в действительности стресс является абстракцией и не встречается как таковой в чистом виде, другими словами, он представляет собой чисто гипотетическое явление, не обладающее объективной реальностью, или независимым существованием» [124]. Как видно, стремление к частностям значительно преобладает в человеческом мышлении. Но только абстракции, только открытие общих законов нашего мира позволяет верно воспринимать (в т. ч. классификационно) обилие частностей, их природу и взаимоотношения. Только общий взгляд на многоликость нашего мира позволяет избегать лишних плутаний, и выбирать единственно верный путь к оценке сущности и явлений.

Тем не менее, и по сей день и в будущем человечество вряд ли сможет адекватно управлять своим якорем (т. е. явлением полезным, но сдерживающим поступательное развитие) – устремлённостью к частностям, а не к обобщающим закономерностям.

Вот, что писал Г. Селье о сложностях в восприятии нового знания: «Но и после того, как всюду заговорили о стрессе, я подвергался резкой критике, поскольку новая терминологая оказалась трудной. Мне справедливо указывали, что применение слова «стресс» не позволяет разграничить агенты, вызывающие общий адаптационный синдром (некоторые говорили о холодовом стрессе, адреналиновом стрессе и т. д.), от состояния организма, вызываемого действием этих агентов. Поэтому я предложил термин «стрессор» для агентов и «стресс» для состояния организма. В этом смысле холод, адреналин и т. д. могут быть названы стрессорными агентами, хотя, конечно, всегда молчаливо подразумевается, что при холодовом стрессе стрессором является охлаждение» [124].

Следует обратить внимание на два основных критерия, характеризующих классическое понятие «стресс». Первый из них определяет «неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование» [125]. Эта неспецифичность, как показывает жизнь, сложно воспринимается обычным умом. Вероятно, поэтому Г. Селье был вынужден своё пояснение начать соответствующими словами: «Нелегко представить себе, что холод, жара, лекарства, гормоны, печаль и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако дело обстоит именно так. Количественные биохимические изменения показывают, что некоторые реакции неспецифичны и одинаковы для всех видов воздействий» [125].

Другой критерий – выражение интенсивности (силы) влияния стрессовых факторов. Эту важную особенность хорошо выразили исследователи общей реактивности организма Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина и Т.С. Кузьменко: «Мы хотим подчеркнуть, что в своих основополагающих работах Селье считал определяющей для развития стресса роль силы… Признав теорию стресса, многие ученые, к сожалению, тут же перестали придавать значение тому, что стресс – это реакция на стрессор, чрезвычайный раздражитель, а не на любой раздражитель вообще…» [38]. В последующем выяснилось, что, помимо прочего, именно величина интенсивности воздействия играет роль в разделении общих реакций организма на две группы – созидающие (стабилизирующие гомеостаз) и разрушающие (истощающие внутреннюю среду).

Изучение клеточной и тканевой картины щитовидной железы при стрессе показало обязательное вовлечение этого органа, с включением приспособительных изменений на этих уровнях [39]. Обращают внимание явления гипертрофии, гиперплазии, гипотрофии и дисплазии, выраженность и особенности проявления которых различаются преимущественно в зависимости от величины стрессора и первичного состояния организма (т. е. его готовности преодолеть стресс). При этом активизируется и другие структуры. Среди них – вегетативная нервная система, иммунная система, гипофиз, надпочечники и другие эндокринные органы.

Безусловно, все события при стрессе предопределяются генетически. Но можно ли говорить о том, что неспецифической реакцией организма управляет геном? Или иммунная система? Конечно, такое представление вряд ли можно назвать корректным.

Поэтому ещё раз предлагаю обратить внимание на мнение Р. Вольпе, который был вынужден сделать вывод о том, что «наследование аутоиммунных заболеваний щитовидной железы «не подчиняется простым генетическим законам, а пенетрантность и проявление зависят от таких «внешних» факторов как стресс, инфекции, травмы, лекарственные средства, курение, облучение, питание (в том числе потребление йода) беременность и старение, каждый из которых влияет на иммунную систему» [23].

Как видно, придавая избыточную значимость иммунной реактивности в развитии тиреоидной патологии и, вероятно, недопонимая значение понятия «стресс», Р. Вольпе (вместе с ним и некоторые другие специалисты) ошибочно сместил центр сущности болезни в построении своей этиологической  гипотезы, но при этом не смог избежать признания роли стрессоров, а, следовательно, и стресса, как обязательного источника перенапряжения щитовидной железы.

Исходя из подобного этиологического примата тиреопатий весьма удивительно видеть столь незначительный список разновидностей аутоиммунного тиреоидита:

  • послеродовой «немой» тиреоидит,
  • бессимптомный тиреоидит,
  • цитокин-индуцированный тиреоидит,
  • вирус-индуцированный тиреоидит,
  • ювенильный тиреоидит.
Ведь не только беременность и роды у относительно ослабленных женщин могут быть тем стрессорным обстоятельством, при котором увеличивается нагрузка на щитовидную железу. К этим стрессовым условиям можно отнести и избыточные физические нагрузки, например, спортивные, или вызванные изменением трудовой деятельности. Частым стрессором является психическое влияние, ведущее к перенапряжению щитовидной железы. Инфекционные заболевания также являются стрессовыми, но не только прямым образом действующим на щитовидную железу, а в качестве обще-организменного и/или локально-системного (например, ангины) процесса. Безусловно, не следует забывать и о сочетании стрессоров.

Поэтому наряду с «послеродовым тиреоидитом» можно ввести в медицинский обиход и «тиреоидит физического истощения», «холодовый тиреоидит», «алиментарный тиреоидит», «тиреоидит старческого возраста», «полиэтиологический тиреоидит» и подобные. Но нужно ли? Есть ли потребность в такой этиологической классификационной казуистике?

Как оказывается, внимание российских врачей, безусловно, устремлено на нозологическую единицу. Но при этом специалисты главным образом ориентированы на основной процесс, предстающий перед ними в виде гипотиреоза или гипертиреоза.

Оценку такой ситуации дали В.В. Фадеев и Г.А. Мельниченко: «Как показывает практика, диагностические ошибки связаны именно с тем, что выявление нарушения функции ЩЖ автоматически ассоциируется с конкретной, наиболее часто встречающейся нозоформой, после чего, без нозологической диагностики, назначается лечение. Типичным примером является послеродовой тиреоидит, диагноз которого, несмотря на значительную распространенность этого заболевания, в нашей стране устанавливается крайне редко. Вероятно, его гипотиреоидная фаза, как правило, воспринимается как стойкий гипотиреоз, и пациентке на многие годы назначается заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов, а тиреотоксическая фаза проходит под «маской» диффузного токсического зоба, который закономерно «удается успешно вылечить» [140].

Такую ситуацию вряд ли можно назвать корневой ошибкой специалистов. Она выражает закреплённый рациональностью обыденный практицизм врачей.

В оценке гормонального обмена пациентов такие врачи ориентируются преимущественно на данные анализа крови. И если клиническая ситуация (т. е. выраженность стрессового истощения щитовидной железы) «вынуждает» их применять заместительную гормональную или тиреостатическую помощь, то они следуют известному им алгоритму, весьма мало обращая внимание на то, что гипотиреоз или гипертиреоз спровоцирован курением, переохлаждением, физическим (механическим трудом) и психическим истощением, или беременностью.

Беременность – физиологический стресс

Явление беременности может быть рассмотрено с различных позиций. Например, физиологической, патологической и социальной.  В данном случае наше внимание обратим на маточную беременность, протекающую в обычный срок (около 40 недель). Что же происходит в организме беременной женщины?

Для многих не является секретом, что в период беременности активизируется деятельность органов, а обменные процессы, среди которых наиболее важным является энергетический (калоригенный), интенсифицируются. Вот как это отражает специализированный справочник: «О б м е н  в е щ е с т в  при беременности подвергается существенным изменениям, что связано с перестройкой функции нервной системы и желез внутренней секреции. Изменяются продуцирование и активность отдельных ферментов. Основной обмен и потребность в кислороде возрастают, особенно усиливается основной обмен во 2-й половине беременности и во время родов…» [46]. В этом же литературном источнике обращает внимание такая информация: «Щитовидная железа увеличивается у 35-40% женщин за счет гиперплазии, увеличения числа фолликулов». Впрочем, как писал Н. Пенде, «гипертрофия щитовидной железы во время беременности достоверно известна еще со времен Гиппократа» [98].

Если организм женщины скомпенсирован, то эти избыточные перегрузки проходят малозаметно для самой беременной и наблюдающих её специалистов. Но в случае недостаточности компенсаторно-приспособительных возможностей в различных системах и органах возникают дополнительные приспособительные изменения. Величина их проявления зависит от степени выраженности дефицита компенсаторных сил. Именно поэтому у трети беременных, организм которых не обладает достаточным резервом компенсации, развивается приспособительный процесс в виде гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы.

Во время второй половины беременности организм женщины испытывает большие функциональные нагрузки, по сравнению с началом беременности. Ещё более он перегружен к родам. Собственно роды (с физической и психической сторон) следует оценивать как стресс. Реабилитационный послеродовый период также требует больших энергетических и прочих затрат.

Именно поэтому щитовидная железа так значительно напрягается, приспособительно изменяется, а на этапе выраженного истощения железы организм инициирует по отношению к ней метаболическую и клеточную активность иммунной системы.

С прекращением беременности, по мере восстановления после родов и при благоприятных условиях (например, при отсутствии избыточной работы по уходу за ребёнком и прочим), интенсивность обменных процессов уменьшается до оптимальных величин.  В том числе уменьшается функциональная нагрузка и на щитовидную железу. Исчезает потребность в избыточной напряженной деятельности тиреоидной ткани. Тиреоциты и фолликулы не истощаются. Значительно уменьшается их разрушение. Соответственно этому, устраняется потребность в важной части восстановительного процесса – интенсификации тиреоидной аутоиммунности.

Несмотря на такую очевидность, некоторые аналитики представляют ситуацию иначе. Вот как, например, это излагают В.В. Потин и соавт.: «Широко распространено представление об усилении функциональной активности щитовидной железы во время физиологической беременности. Оно основывается на увеличении во время беременности щитовидной железы, уровня общего тироксина, а также показателей: содержания йода, связанного с белками, и йода, экстрагируемого бутанолом. В прошлом у беременных женщин был установлен повышенный захват радиоактивного йода щитовидной железой, что также расценивалось как усиление функциональной активности щитовидной железы. В дальнейшем это представление было опровергнуто. Оказалось, что содержание в крови свободного тироксина, свободного трийодтиронина и ТТГ существенно не изменяется на протяжении всей беременности. Наблюдающуюся гиперплазию щитовидной железы и усиление йоднакопительной функции можно связать с образованием во время беременности дефицита йода. Часть йода переходит плаценту и расходуется на синтез тиреоидных гормонов плода… Механизм, ответственный за гиперплазию щитовидной железы во время беременности, не выяснен» [103].

В данном случае авторы лекционной публикации выражают своё гипотетическое мнение, применяя соответствующие слова – «можно связать с». Известно, что явления гипертрофии и гиперплазии служат прямыми указаниями на компенсаторно-приспособительный процесс, развивающийся при недостаточности функционального ответа во время нагрузочного периода (беременности).

Авторы пользуются однозначностью оценки: «В дальнейшем это утверждение было опровергнуто». Весьма опрометчиво так утвердительно в лекционной статье переводить субъективную вероятность в истинность, ссылаясь лишь на предполагаемый и потому заведомо ограниченный схематизм обмена йода.

Напротив, об увеличении функциональной (и структурной) активности щитовидной железы свидетельствует и избыточный захват йодида, и морфологически проявленный процесс перенапряжения щитовидной железы в виде гипертрофии-гиперплазии. Это приспособление направлено на компенсацию гормонального уровня в организме. И в случае скомпенсированности мы будем наблюдать в крови эутиреоз, а при недостаточной компенсации – различной степени выраженности гипотиреоз.

Хроническое воспаление щитовидной железы?

Нозологическое понятие «аутоиммунный тиреоидит» воспринимается приверженцами этой концепции как хронический воспалительный процесс в щитовидной железе.

Например, соглашаясь с этой характеристикой, Н.А. Петунина в 2002 г. в обзорной статье указала: «под АИТ понимают хроническое органоспецифическое заболевание ЩЖ, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов. Не вызывает сомнения, что АИТ – это генетически обусловленное заболевание, реализующееся при воздействии факторов внешней среды» [99].

В учебнике «Эндокринология», созданном для клинических ординаторов, интернов и эндокринологов, его авторы И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко и В.В. Фадеев более прямо поясняют сущность понятия: «Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – гетерогенная группа воспалительных заболеваний ЩЖ аутоиммунной этиологии, в основе патогенеза которых лежит различной выраженности деструкция фолликулов и фолликулярных клеток ЩЖ... Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) – хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза, при котором в результате хронически прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в гипотиреоз» [52].

Действительно ли при состоянии, обозначаемом как «аутоиммунный тиреоидит» имеется истинное хроническое воспаление? Неужели, это однозначное понимание событий в железе? Всё ли в течении этого заболевания соответствует хроническому воспалению?

Получить ответы на эти вопросы наиболее верно с помощью основных закономерностей, составляющих структуру понятия «хроническое воспаление». При этом частные факты, характеризующие лишь особенности этого процесса, должны служить ориентирами, а не единственными абсолютными указаниями на воспалительность. Поэтому, прежде всего, обратимся к представлению о сущности воспаления.

В изучении его природы исследовательская мысль преодолела путь от упрощенного созерцательного восприятия воспалительного процесса, характеризуемого пятью классическими признаками, до понимания индивидуальной и видовой роли этого явления в организме. Вместе с тем, были выявлены морфологические и функциональные признаки воспаления на разных уровнях организации.

В одноимённом разделе руководства «Воспаление» (1995) сможем прочесть такие строки: «Воспаление относится к тем феноменам, дискуссии о сущности которых на протяжении веков ведут медики, биологи и философы. Однако до сих пор нет единого представления о том, где же место воспаления... Одни исследователи, давая определение воспаления, вообще не указывают к какой категории биологических процессов оно относится [Чернух А.М., 1949; Саркисов Д.С., 1988], другие, считая воспаление приспособительной реакцией, тем не менее подчеркивают его относительную целесообразность [Струков А.И., Серов В.В., 1985], третьи рассматривают воспаление как патологическую реакцию, связанную прежде всего с  врожденными и приобретенными дефектами лейкоцитов... Существует и точка зрения, что воспаление – это лишь реакция на повреждение тканей...» [35].

Но, несмотря на многоликое представление о «воспалении», к настоящему времени, тем не менее, определились сущностные признаки этого процесса, позволяющие относить процесс к воспалительному или иному событию в организме.

Множественные структурно-функциональные пересечения в организме, дублирование регуляции функциональных процессов и универсальность природы, в создании и привлечении к качественно различным событиям в организме одних и тех же или подобных его составляющих частей, создали у некоторых исследователей воспалительности путаницу или искаженное восприятие частных биологических реакций. В силу своего желания видеть и подтвердить воспалительный характер заболевания, такие специалисты нередко подразумевают под воспалением то, что им вовсе не является.

Эта сторона научного процесса вовсе не нова. В 1968 г. о ней писал И.В. Давыдовский: «Понятие «воспаление» подвергается на протяжении веков скептическому анализу. С одной стороны, это связано с объективными данными, с фактической невозможностью отграничить воспалительный процесс от других реактивных процессов жесткими рамками, придать ему характер «онтологической сущности», т.е. совершенно самостоятельного явления природы. С другой стороны, и в связи со сказанным возникла обезличивающая тенденция, «мания воспаления», т. е. во всем и везде видеть воспаление (выделено, – А.В. Ушаковым), как это имеет место, например, в трудах Broussais (1772-1838). Отрицательные стороны «бруссеизма» не изжиты до сих пор» [48]. Позже на это указывали Д.С. Саркисов и В.В. Серов: «Еще Н.И. Пирогов (1865), обсуждая проблему воспаления, ставил вопросы, которые в настоящее время не могут не привлекать внимание: «... не в праве ли мы вообще сомневаться, существует ли воспаление как процесс sui generis. Не называем ли мы одним и тем же именем несколько процессов, сходных между собой только одной стороной или сходных тем, чем сходны все органические процессы между собой? Или, наоборот, не различаем ли мы под именем воспаления без нужды и без всякого логического основания процесс, в сущности тождественный со многими органическими процессами». И.В. Давыдовский, комментируя это высказывание Н.И. Пирогова, писал: «Пирогов был прав. Прав он оказался и сейчас, поскольку под воспалением скрываются действительно разнокачественные процессы...». Н.И. Пирогов прав оказался и потому, что в настоящее время создалась реальная угроза трансформировать все процессы, сопровождающиеся повышенной проницаемостью сосудов и выходом серозной жидкости в стенку сосуда или окружающие ткани, в так называемое серозное воспаление (печени, почек, артерий и др.). Формализм и морфологизм, умозрение, принятие части за целое (pars pro toto) – таковы принципиальные ошибки, вскрытые гениальным умом Пирогова, но продолжающие давить на наше сознание и сейчас... (выделено – А.В. Ушаковым)» [35]. В этой цитате заключены не только ответы на поставленные вопросы. Она насыщена другими важными знаниями – суммацией отношений специалистов к понятию воспаления на протяжении последних двух столетий, вплоть до настоящего времени, и безусловным доказательством правоты не только Н.И. Пирогова, но и И.В. Давыдовского, научные взгляды которого, в силу своей природной основательности, являются опорой и важными ориентирами в познании сущности заболеваний для современных врачей.

Рассмотрим, критерии хронического воспалительного процесса, а затем сопоставим их с событиями, встречающимися при «аутоиммунном тиреоидите».

Понятие хронизации воспаления почти за сто лет, например, от взглядов В.В. Подвысоцкого и А.В. Репрева, к сегодняшнему дню трансформировалось в представление о первичном и вторичном хроническом воспалении.

Вторичное развивается как незавершенный процесс острого воспаления, а первичное воспаление исследователи стали оценивать как самостоятельное заболевание, с изначально предусмотренной хронизацией [157]. Складывается впечатление, что постепенно в среде практикующих врачей такое понимание хронического течения переродилось из «продолжительной болезни» в «вечное заболевание», которое клиницисты характеризуют как неизлечимое.

Настолько вольную (т. е. бездоказательную) трактовку хронического процесса как первичного и тем более абсолютно неизлечимого заболевания невозможно принять к практическому применению. Но что же такое хроническое воспаление?

Вот мнение основоположника современной общей патологии И.В. Давыдовского: «Специфической предпосылкой хронического воспаления следует считать невозможность завершения острого воспаления регенерацией. Это зависит прежде всего от условий регенерации, а не от каких-либо особых причин, к которым будто бы свойственно вызывать именно хроническое воспаление; воспаление всегда остаётся острым процессом.

Незавершенность воспалительного процесса автоматически влечет за собой фазы обострения, которые, сменяясь фазой затухания, все же не дают окончательного регенерата; возникает новое обострение, которое вновь затихает, и т. д.

Такая смена явлений придает процессу еще одну черту, а именно приводит к снижению интенсивности воспалительных явлений в фазы обострения; весь процесс приобретает черты «вялого заживления» или «длительного незаживления».

Так как смена фаз обострения и затихания охватывает значительное время (месяцы и даже годы) и каждый незавершенный цикл оставляет после себя какой-то регенерат, т. е. прирост тканей, то и морфологически хроническое воспаление отличается избыточной, иногда опухолевидной продукцией ткани, главным образом за счет рубцовой соединительной ткани...» [48].

Итак, определимся в том, что течение хронического воспаления можно характеризовать как сумму последовательных менее интенсивных типичных острых воспалительных явлений. Это действительно так. В этом нам помогут утвердится наблюдения за течением хронического бронхита или хронического цистита. Но есть ли нечто подобное при «аутоиммунном тиреоидите»? В чём и как (структурно и функционально) мы могли бы пронаблюдать такие периоды обострения и затихания при морфологически различных формах хронического аутоиммунного тиреоидита?

При этом следует обратить внимание на то обстоятельство, что изначально не верно рассматривать хроническое воспаление как первичное, предопределённое. Хроническое воспаление исходит от незавершённого острого воспаления, которое  должно иметь провоцирующие источники (т. е. это этиологически должно прослеживаться для щитовидной железы). 

Хроническое течение имеет индивидуальную основу. Оно не является обязательностью. Следует понимать, что хронический процесс возникает и не завершается выздоровлением структур в основном из-за недостаточности компенсаторно-приспособительных возможностей и, напротив, – в результате значимых обстоятельств-провокаторов болезненного состояния. В данном случае – представленного как воспаление. По своей сути, хроническое заболевание обратимо. При нём, принципиально, возможно выздоровление.

Ошибочное представление сущности и патогенеза болезни, вместе с не соответствующей основе болезни тактикой лечения способствуют незавершенности восстановления. Это путь к хронизации.

«Другой особенностью процесса является наличие в тканях диффузных клеточных инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, эозинофилов, – характеризовал воспаление в своём труде И.В. Давыдовский, но в том же разделе руководства отмечал, – Диффузные инфильтраты из лимфоидных клеток, гистиоцитов, эозинофилов могут наблюдаться в тканях вне какого-либо воспаления. Такие «к р у г л о к л е т о ч н ы е   и н ф и л ь т р а т ы», нередко принимаемые за доказательство хронического воспаления, часто являются свидетелями совершенно других, обменных процессов, связанных, например, с нарушениями секреции эндокринных органов, слизистых оболочек.... Такие инфильтраты отмечаются при различных перестройках органов независимо от того, будут ли они связаны с физиологическими моментами, например... в атрофирующейся щитовидной железе. Диффузные круглоклеточные инфильтраты с видным участием плазматических клеток характерны для аутоиммунных реакций. Такие инфильтраты идут с вытеснением паренхимы органа, например, в щитовидной железе» [48].

Сделаем вывод. Однотипные иммунные процессы, проявляющиеся на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях характерны не только для истинного воспаления, но могут присутствовать и при совершенно иных событиях в организме. Это исходит из их природной универсальности. Изменения в щитовидной железе, называемые «аутоиммунным тиреоидитом» не являются истинным хроническим воспалением. Они возникают в результате избыточного напряжения и истощения щитовидной железы. При этом участие иммунной системы и изменения в ткани железы следует оценивать не как «аутоиммунный тиреоидит», а как «аутоиммунный тиреоидный процесс».

Аутоиммунный процесс или... болезнь?

Обратимся к мнению В.В. Серова и О.В. Зайратьянца из руководства «Воспаление» (1995): «Понятия «аутоиммунизация» (аутоиммунные процессы) и аутоиммунные болезни» неоднозначны. Под аутоиммунизацией понимают реагирование иммунной системы на нормальные (неизмененные) антигены собственных тканей – аутоантигены...

Нельзя признавать правильным и принятое в течение длительного периода отождествление аутоиммунизации с нарушением «самораспознования», т. е. представление об аутоиммунных процессах только как о патологических – нарушении деятельности иммунной системы... к настоящему времени получено достаточно данных, свидетельствующих о том, что аутоиммунные процессы представляют собой один из механизмов нормальной деятельности иммунной системы, позволяющих ей осуществлять контроль и регуляцию структурного и биохимического гомеостаза...

Титры различных аутоантител повышаются при стрессе, беременности, старении и практически при всех заболеваниях. Последнее обстоятельство ранее служило причиной необоснованного расширения круга аутоиммунных болезней. Таким образом, в настоящее время имеется достаточно оснований для утверждения принципиально важного положения о гетерогенности аутоиммунных процессов, которые можно разделить на физиологические (гомеостатические) и патологические» [35]. По мнению И.В. Давыдовского, «образование антител отнюдь не связано с каким-то определенным, например воспалительным, процессом» [48].

Следовательно, образование антител и их участие в процессах, связанных с перегрузками организма, изначально природно и предусмотрено для определённых нужд организма. Вот почему мы наблюдаем у здоровых людей в крови весьма малое количество тиреоидных антител. И не обращаем на это никакого внимания!

Напрасно. Потому, что у некоторых пациентов с заметными морфологическими изменениями в щитовидной железе и в состоянии эутиреоза (т. е. скомпенсированности) мы можем видеть аналогичный уровень антител. Почему?

Потому, что степень истощения щитовидной железы не достигла того предела, когда по «мнению» контролирующей, регуляторной и при этом системно-интегрирующей нейро-вегетативной системы необходимо увеличить присутствие и активность иммунной системы в ткани железы.

При постепенном истощении ткани железы будут появляться первые признаки органной недостаточности и избыточной напряжённости – изменяться отношение тиреоидных и тиреотропного гормонов. Например, возникать эутиреоз напряжения. Вместе с тем, клиницист может видеть лишь незначительное увеличение антител. Например, при максимальном референтном значении АТ-ТПО 30 Ед/л лаборатория укажет результат 38 ЕД/л, или даже 62 Ед/л. Но не 250, 670 или >1000 Ед/л. Такое «большее» количество антител будет соответствовать степени функционального (и структурного) напряжения органа, и обычно наблюдаться при гипотиреозе.

Эндокринологам приходится наблюдать уменьшение количества тиреоидных  антител у пациентов с явлениями гипотиреоза и аутоиммунного процесса, побывавших на отдыхе, например, на южном курорте. Это случается не всегда (в зависимости от обстоятельств), но и не редко. В нашей Клинике мы постоянно встречаем такие случаи. О чём же они языком природы подсказывают нам – специалистам?

Забудьте об «иммуномудулирующем эффекте температуры». Это весьма неконкретный и к тому же неверный вывод, демонстрирующий эмпиричность суждения. Интересующихся этим процессом могу ориентировать на обязательный для врача труд – прочтение соответствующей литературы. Начать можете с обобщающего руководства И.И. Русецкого [115].

Возвращаясь к аутоиммунным событиям, приходится думать о том, что величина антител и связанных с ними явлений ни в субреферентных ни в надреферентных уровнях зависит не от какой бы то ни было внутренней «поломки» в иммунной регуляции, а подчиняется известным закономерностям. Клинические данные противоречат «своеволию» иммунитета в отношении щитовидной железы.

Напротив, вовсе нередко по сохранившимся у пациентов протоколам лабораторных и аппаратных исследований можно прослеживать постепенное истощение щитовидной железы. Соответственно, – постепенное изменение отношения и уменьшение количества тиреоидных гормонов и увеличение ТТГ. Вместе с тем, – постепенное увеличение антител (АТ-ТПО и/или АТ-ТГ). При этом наблюдаемые изменения очень чётко соответствуют психическим и физическим (температурным; биологическим – беременности, инфекции...) нагрузкам, выявляемых при анализе истории развития болезни. Такое изучение анамнеза позволяет выявлять и периоды улучшения – уменьшение ТТГ и антител наряду с увеличением тиреоидных гормонов.

Подобные варианты развития болезни щитовидной железы вовсе не приходится воспринимать как «инициированные собственной иммунной системой». Более того, при лечении, главным образом, ориентированном на сущность болезни, частью которой является нервная система, достигается восстановление щитовидной железы при явлениях, именуемых «аутоиммунный тиреоидит». Это подтверждается лабораторно (при гипотиреозе увеличивается до оптимума количество гормонов в крови и уменьшается количество антител до референтного уровня), ультразвуковой диагностикой (уменьшается сосудистая активность и восстанавливается структура) и самочувствием пациента (появляется жизненная активность...).

Следовательно, у пациентов мы наблюдаем не «аутоиммунное заболевание». Это «аутоиммунный процесс». Или, проще и правильнее, – иммунный процесс.

Динамика количества антител

При изменении состояния щитовидной железы у пациентов выявляют соответствующее изменение величины тиреоидных антител.

В клинической практике наиболее распространено и значительно преобладает исследование антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Впрочем, основные литературные источники в области аутоиммунного тиреоидита также уделяют внимание преимущественно этим антителам.

По мнению Р. Вольпе, АТ-ТПО «выявляются при АИЗЩЖ гораздо чаще, чем антитела к ТГ, и в гораздо большей степени коррелируют с нарушениями функции и гистологии щитовидной железы» [23]. Наблюдения в нашей Клинике в целом подтверждают эту идею. Но следует лишь уточнить важное обстоятельство такого отношения.

Действительно, величина антител (особенно, АТ-ТПО) имеет прямую зависимость с функциональным напряжением и структурным состоянием щитовидной железы. Но эта зависимость, прежде всего, соответствует величине компенсаторных возможностей железы, которые образуют качественное состояние и число функциональных элементов органа. Недопонимание и/или упущение из вида этого элементарного основополагающего знания приводит к ошибкам интерпретации клинических и исследовательских данных.

Совместно с верным ориентиром Р. Вольпе, указавшим на корреляцию тиреоидных антител, и особенно АТ-ТПО, со «степенью повреждения щитовидной железы», следует не забывать о том, что эти антитела чаще коррелируют со степенью истощения щито-видной железы. Иначе говоря, величина антител прямо зависит от количества компенсаторно-приспособительных возможностей органа.

Если щитовидная железа, за счет общей или локальной гиперплазии-гипертрофии и связанных с этим разноуровневых (гистионных, клеточных, органельных и пр.) процессов, будет способна полноценно обеспечивать требования организма в поставке ему гормонов, и при этом будет сохраняться оптимальная величина депонированных гормонов, то в этом случае можно говорить о её скомпенсированности. В этом случае не происходит избыточной деструкции ткани железы. Следовательно, нет значимого истощения, а иммунной системе не зачем избыточно активизировать своё тиреоидное участие. Поэтому избыточного увеличения антител не происходит.

В случае избыточной функциональной перегрузки и разрушения фолликулов и тиреоцитов, возникают абсолютные условия, усиливающие участие иммунной системы, которая формирует соответствующее увеличение антител.

Следует чётко осознавать последовательность событий. Первично перенапряжение и истощение щитовидной железы, а участие иммунной системы и образование ею антител – вторично. Оно носит защитно-приспособительный характер. Почти всегда в своей врачебной деятельности мы имеем дело именно с таким процессом,  а не повреждением железы иммунной системой.

Изучение истории развития болезни пациентов подтверждает эту истину. Именно поэтому мы пишем и говорим об обязательном участии стрессовых влияний на организм. Но, по-видимому, из-за неудовлетворённости таким простым ответом, в желании видеть механизм болезни более сложным, забыв об общих закономерностях, создаём патогенетические гипотезы, которые лишь частично удовлетворяют фактам, изменяют реальность и ограничивают восстановительные возможности.

Улучшение условий благоприятствует восстановлению. Это ведёт к уменьшению функциональной напряжённости и степени истощения щитовидной железы, если до того она была подвержена изменению. При этом улучшаются тиреоидно-гормональные показатели анализа крови. Вместе с тем, уменьшается количество антител.

Такую клиническую ситуацию вовсе нередко наблюдают многие специалисты. Даже пациенты во время консультаций уточняют «причины» способствовавшие уменьшению антител.

Закономерно, что наиболее часто это происходит после достаточного отдыха пациента (например, курортного) и уменьшении избыточных температурных, физических, психических влияний. При этом, динамика уровня антител соответствует изменению функционально-структурной напряжённости щитовидной железы. Уменьшение антител (АТ-ТПО и АТ-ТГ) обратно коррелирует с тиреоидными гормонами.

Но специалисты, убеждённые авторитетностью мнения об аутоиммунной агрессии, оказываются не способными пояснить своим пациентам неясный им самим факт. Об этом мне приходится регулярно слышать во время консультаций.

Уменьшение в крови антител может происходить и при введении с заместительной целью гормональных препаратов. В связи с чем это происходит?

Безусловно, только по причине уменьшения требований со стороны организма (его вегетативной нервной системы) к щитовидной железе.

Железа меньше перенапрягается. Меньше истощаются и меньше страдают её структурные компоненты (уменьшается деструкция). В соответствии с этой величиной ослабления нагрузки иммунная система также уменьшает свою компенсаторно-приспособительную выработку антител.

Это обстоятельство явно противоречит предположению об агрессивной сущности антител и их участия в повреждении железы.

Как же представляют сущность уменьшения антител от введения тиреоидных гормонов авторы относительно недавнего фундаментального клинического руководства?

После продолжительного и обстоятельного изложения представлений об аутоиммунной инициации заболеваний щитовидной железы на уровне сложных молекулярных иммунных и генетических событий в организме, М.И. Балаболкин и соавторы неожиданно весьма упрощённо высказывают своё мнение о влиянии гормонов: «Тиреоидные гормоны обладают иммуномодулирующим действием и на фоне их применения снижается титр антител к различным антигенам щитовидной железы. Кроме того, нормализуя секрецию ТТГ, они также благотворно влияют на щитовидную железу, уменьшая высвобождение («утечку») из нее различных антигенов» [18].

Почему специалисты очень контрастно изменили язык изложения от молекулярного на неконкретно-обобщающий и эмпирический? Неужели по причине неясности?

Ответ в данном случае однозначен – из-за отсутствия знаний. На это прямо указывают сами авторы этого руководства: «… исследователи попытались найти на следующие вопросы: почему возникают АЗЩЖ, какие факторы приводят к инициации их развития, какие факторы и механизмы участвуют в процессах прогрессирования этих заболеваний, какова природа взаимоотношений между аутоантигенами ЩЖ и иммунной системой, возможно ли лечить эти заболевания, и если да, то какие лекарственные средства и другие воздействия могут активно влиять на патологический процесс. Несмотря на значительный прогресс в понимании механизма патогенеза АЗЩЖ, достигнутый за последние годы, полных и исчерпывающих ответов на поставленные вопросы, в частности, по лечению АЗЩЖ, до настоящего времени нет» [18].

Итак, пренебрежение основными биологическими законами, наряду с ограниченностью рамками иммунологии и генетики, привело к ошибочным выводам и потому создало тупиковое научное направление. В такой «безвыходной» ситуации некоторые врачи, стремящиеся помочь своим пациентам, применяют к ним всевозможные эмпирические способы. От фармокопейных иммуномодуляторов и препаратов селена до народных приёмов вспоможения.

Увеличение и уменьшение количества АТ-ТПО и АТ-ТГ наблюдается при эутиреозе, гипотиреозе и гипертиреозе, протекающих в сочетании с разнообразными (узловых и диффузных) изменениями структуры щитовидной железы. В определённом смысле, это обстоятельство противоречит критерию экспериментального аутоиммунного заболевания E. Witebsky (1965) о том, что индукция определённых антител к антигенам органа приводит к типичной клинической картине. С этой точки зрения, можно считать, что естественный эксперимент Природы не готов подтвердить адекватность этого тезиса.

С другой стороны, этот же факт свидетельствует о природной закономерности, проявляющейся в универсальном иммунном ответе при любых стресс-инициированных перегрузках щитовидной железы. Характер этого ответа приспособительный, структурные изменения соответствуют индивидуальным особенностям внутреннего (гистологического) устройства железы, а гормональный уровень зависит от скомпенсированности органа, функционального состояния регуляторных образований (нейровегетативных) и достаточности метаболического обмена.

Такое обстоятельство определённым образом пересекается с сущностной ошибочностью тезисов Коха о роли инфекции в заболевании [48], всё ещё поддерживаемых исследователями.

Опыты с антителами

Авторы публикаций об «аутоиммунном тиреоидите», поясняя в своих работах особенности этиологии, обычно упоминают об опытах с выработкой или введением тиреоидных антител. При этом, безусловно, рассказывают о результатах исследований N. Rose и E. Witebsky в 1956 году [1; 18; 198] (Именно с 50-х годов XX века активизировалось внимание к патологическим процессам щитовидной железы с участием антител).

N. Rose и E. Witebsky отдают первенство в выявлении антигенности ткани щитовидной железы Н. Гончарукову (1902) и А.Ф. Маньковскому (1902) [59]. Применение ими экстрактов из ткани щитовидной железы связывается с поиском цитотоксических антител.

Итак, что же было сделано N. Rose и E. Witebsky? Эти исследователи вводили кроликам внутрикожно экстракты их собственной или чужой кроличей щитовидной железы совместно с активатором Фреунда (Freund's adjuvan), провоцируя тем самым иммунный процесс. Действительно, в результате такой манипуляции у животных развивались явления, характеризуемые как «аутоиммунный тиреоидит».

В ткани щитовидной железы определялась лимфоцитарная инфильтрация. Выявлялось экстра- и интрафолликулярное скопление эозинофилов, макрофагов, плазматических клеток. Но через 10 недель после иммунизации явления тиреоидита уменьшались и полностью проходили [195]. Подобные исследования на других животных показали близкие по сущности результаты.

Удивительно, но все эти данные, вместо адекватной оценки в виде естественной иммунной реакции на прямое интенсивное повреждение и иммунную стимуляцию, завершающиеся выздоровлением (за счёт компенсаторных способностей организма), а не хроническим процессом, были поняты как доказательство вероятности аутоиммунной агрессии в отношении щитовидной железы. Тем не менее, природа продолжала подсказывать исследователям совсем иное знание, противоположно отличающееся от того, на что они были изначально ориентированы.

Была проведена иммунизация более близкого к человеку вида. У обезьян после соответствующей манипуляции явления «тиреоидита» обнаружили через 20 дней [169;193]. Но интересно следующее. На одинаковый антигенный раздражитель у разных особей наблюдалось различное по выраженности изменения, вплоть до отсутствия повреждения железы. Не было выявлено никакой существенной связи между количеством антител и степенью повреждения щитовидной железы.

Подобные «странности» наблюдались и в иных экспериментах. Спустя несколько месяцев у одной обезьяны N. Rose (1966) выявил в щитовидной железе обратимые, в том числе регенераторные явления, которые через год привели к полному восстановлению железы. У другой обезьяны, напротив, изменения увеличивались и привели к выраженному фиброзу [193].

Из этого следует лишь один главный вывод – развитие патологического процесса зависит от индивидуальных компенсаторно-присопособительных особенностей организма.

Интересно, что определение титра антител к ткани щитовидной железы у иммунизированных животных выявило неопределённость: несмотря на то, что в начале у большинства из них титр антител нарастал, в последующем их уровень у разных особей изменялся – у одних постепенно увеличивался, а у других уменьшался и исчезал [193].

Дальнейшие исследования показали, что спровоцированный «аутоиммунный тиреоидит» животных, со значительными морфологическими изменениями в железе, вовсе не сопровождались появлением в крови антител [59]. Вместе с тем, не было определено чёткой корреляции между уровнем антител и тяжестью «тиреоидита». Это относилось к животным разных видов.

В последующем были выявлены ещё более четкие указания на умозрительность предположений о природе «тиреоидита» в применяемых экспериментальных моделях. Оказалось, что введение в любых сочетаниях экстрактов щитовидной железы, активатора Фреунда или тиреоглобулина повторно после восстановления не вызывало иммунной реакции, развития функционально и морфологически заметных признаков «аутоиммунного тиреоидита». Не развивался «тиреоидит» и после непосредственного хирургического повреждения щитовидной железы, или введением в неё активатора Фреунда [108].

Кроме того, было обнаружено, что введение животным сыворотки крови от иммунизированных животных этого или иного вида, содержащей в большом количестве антитела, не вызывала явлений «тиреоидита» у реципиентов. Антитела быстро исчезали из циркулирующей крови [108].

Почему же выводы экспериментов и дальнейшее экспериментирование оказались односторонними – в пользу гипотезы аутоиммунного тиреоидита?

Об отношении к эксперименту в науке писал И.В. Давыдовский: «...опыт (как экспериментальная модель) никогда не ошибается; ошибается разум, который часто ожидает от опыта результатов, которые он вообще не может дать. Ошибка разума обычно в том, что он или переоценивает реальные возможности опыта или увеличивает его результаты, принимая вероятность за достоверность или очевидность там, где на лицо лишь некоторые, притом поверхностные аналогии.

Однако наибольшая ошибка в оценке результатов опыта возникает тогда, когда опыту не предшествует тщательное и всестороннее изучение явления посредством наблюдения естественного хода этого явления...(здесь и далее выделено – А.В. Ушаковым).

Творческая сторона эксперимента в медицине заключается не в том, чтобы получить то или иное явление, а чтобы изучить его с этиологической, патогенетической стороны и по существу. Однако подавляющая масса экспериментов по «воспроизведению» болезней человека у животных сводится лишь к получению формально близких явлений и притом любой ценой, т.е. методами и методиками очень далекими от того, что характеризует естественное происхождение болезней человека и их сущность» [47].

В случае с опытами  N. Rose и E. Witebsky и их коллег, – это «сильнодействие» активатора Фреунда, без которого у компенсированных по-разному животных «экспериментальный иммунный тиреоидит» при введении специфического антигена щитовидной железы не развивался или имел разной степени выраженности обратимое развитие [59]. Впрочем, даже в случае применения усилителя Фреунда скомпенсированные особи относительно скоро восстанавливают структуру своей щитовидной железы [59; 175].

Итак, независимо от отсутствия в целом достоверного экспериментального подтверждения аутоиммунной агрессии и хронического воспаления в щитовидной железе, тем не менее, предположительные выводы в последующем были смещены к уверенности в том, что доказательства были получены.

За счёт такого некорректного превращения фактов в «общепризнанное доказательство», у многих поколений врачей, далёких от основ медицины, произошла подмена знания «о подчинённости иммунных структур, реакций и процессов нейровегетативной системе» идеей «об автономности и независимости иммунитета». Во многих научных публикациях сведения об иммунных событиях обычно представляют только с точки зрения молекулярных, клеточных и биохимических процессов собственно иммунной системы и её генетической зависимости.

В учебниках для студентов и врачей знание об иммунном способствовании восстановлению (регенерации) исключают вовсе, а ведущее регуляторное свойство нервной системы по отношению к иммунной выражают в качестве второстепенной информации, помещая эти знания в глубину текста и характеризуя их почти как дополнительный материал.

Нейровегетативная регуляция иммунных процессов

Тем не менее, отечественные учебники иммунологии для врачей Р.М. Хавина с соавторами (2000) и А.А. Ярилина (1999, 2010) обозначают безусловную роль нейровегетативной регуляции иммунных процессов в организме.

При этом А.А. Ярилин гораздо подробнее описывает морфологические сведения и результаты исследований, подтвердивших связь нервной системы с иммунной. Автор обращает внимание на то, что:

1) нервные окончания приближены к лимфоцитам тимуса также, как это представлено в мышцах и сосудах, что характеризует безусловность участия нейровегетативного контроля в деятельности тимуса,

2) «влияние гормонов и медиаторов вегетативной нервной системы реализуется через их взаимодействие со специфическими рецепторами клеток иммунной системы» [168],

3) «в вегетативной нервной системе четко выявляется альтернативный характер адренергических и холинергических влияний на иммунную систему» [169].

Р.М. Хавин и соавторы выделили организационные обстоятельства и устремления, смещающие внимание большинства исследователей и, как следствие, практикующих клиницистов, от общего к частному и от главного к зависимому, подчинённому: «Взаимосвязи иммунной системы с такими интегрирующими системами как нервная и эндокринная, с одной стороны очевидны, с другой – такого рода явления в принципе нельзя изучить с такой степенью молекулярно-генетической детализации, как, например функционирование лимфоцитов, потому что лимфоциты можно вынуть» из организма in vitro и разложить на составляющие гены и белки. Взаимодействующие же системы – нервную, эндокринную и иммунную – как целое можно изучать только in vivo» [149].

Особенно ценной следует считать и другую позицию Р.М. Хавина с соавторами, соразмерную по своим основополагающим принципам знанию, многократно и по-разному представленную ранее академиком И.В. Давыдовским: «не анализировать взаимосвязи нервной и эндокринной систем с иммунной (по крайней мере врачу) еще более рискованно. В западных странах есть официальная врачебная специальность «психонейроиммунология». Но даже и не обязательно быть врачом, достаточно внимательно отнестись к общечеловеческому жизненному опыту, чтобы увидеть взаимосвязь защитных возможностей организма человека в отношении инфекций (а это основная функция иммунной системы) с психическим, неврологическим и иммунным статусом. Во время войн люди, которые в мирное время от «промоченных ног» заболевали сразу, могли гораздо дольше выдерживать непогоду, оставаясь на ногах» [149].

Обзор научных работ, проведенный Е.Д. Гольдбергом и соавторами, показал, что «многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов указывают на существование вегетативных рецепторов на мембране кроветворных клеток предшественников, на лимфоцитах, на макрофагах, на нейтрофилах, на фибробластах, на эритроидных клетках» [43]…

________________________ продолжение_________________________

С полным текстом этого раздела и содержанием всей монографии сможете ознакомиться непосредственно из книги А.В.Ушакова «Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Клиническая классификация», 2013, 384 с., ил.

Содержание

Приобрести книгу вы сможете следующим образом:

Где купить Как купить Стоимость

В магазине «Медицинской книги»
Москва (центр)

 Театральная

 Охотный ряд

Адрес: Камергерский переулок, дом 5
Телефон: (495) 629-32-14
Режим работы: в будни 10:00 - 19:00,
в субботу 10:00 - 17:00.
Кроме: понедельник, воскресенье
Перерыв: с 14:00 до 15:00

900р

В клинике Доктора Ушакова
Москва

 Братиславская

Адрес клиники

600р

Заказать по почте
в города России
К сожалению, данная услуга временно не оказывается

980р

К сожалению, в настоящее время за рубеж книга не высылается.

Copyright © Доктор Ушаков А.В. 2004-2015 Лицензии
Любое использование содержания страниц сайта доктора Ушакова А.В.
без письменного разрешения автора запрещено
logo
Сайт разработан
logo

Rambler's Top100